Nel corso di una intervista pubblicata recentemente su Repertorio salute Antonio Giatti, impiegato presso l’azienda LyondellBasell con il ruolo di preposto in un impianto di produzione, aveva concluso la sua riflessione su “compiti e responsabilità del preposto” introducendo il concetto della just culture e auspicandone l’applicazione in “ogni luogo di lavoro”. Trovando interessanti le sue osservazioni abbiamo quindi deciso di approfondire la conoscenza di questo modello di gestione della comunicazione aziendale in merito ai rischi aziendali.
Gli obblighi di segnalazione in capo ai preposti e ai lavoratori, previsti dalla legislazione vigente, sono uno dei capisaldi del sistema di comunicazione aziendale, a sua volta elemento centrale di ogni sistema di gestione della salute e sicurezza informale o formale che sia. Ma gli obblighi di segnalazione, in particolare quelli dei lavoratori, sono molto spesso elusi per mancanza di una procedura condivisa, per timore di esporsi, per indifferenza o peggio penalizzazione da parte della dirigenza.
Obblighi del preposto – Art.19 comma 1f) del D.Lgs.81/2008
segnalare tempestivamente al datore di lavoro o al dirigente sia le deficienze dei mezzi e delle attrezzature di lavoro e dei dispositivi di protezione individuale sia ogni altra condizione di pericolo che si verifichi durante il lavoro, delle quali venga a conoscenza sulla base della formazione ricevuta.
Obblighi dei lavoratori – Art.18 comma 2 e) del D.Lgs.81/2008
segnalare immediatamente al datore di lavoro, al dirigente o al preposto le deficienze dei mezzi e dei dispositivi di cui alle lettere c) e d) (ovvero attrezzature, sostanze, preparati mezzi di trasporto dispositivi di sicurezza e Dpi), nonché qualsiasi condizione di pericolo… dandone notizia al Rsl
La just culture offre su questo tema elementi di approfondimento che permettono di dare senso a un obbligo che, se rimane tale (incluse le sanzioni), non apporta di per sé alcun miglioramento alle condizioni di salute sicurezza benessere dei lavoratori.
Il modello della Just Culture, nato in ambito aeronautico, individua una
cultura della sicurezza, nella quale viene facilitata e sollecitata la segnalazione spontanea degli incidenti al fine di attuare procedure volte a prevenirli e mitigarli. Per cui si dà valore non alla colpa né alla punizione ma alla segnalazione e ad imparare dagli errori [1].
L’Icao, l’Organizzazione internazionale dell’aviazione civile ne da questa definizione:
Una cultura nella quale gli operatori di prima linea od altri non vengano puniti per azioni, omissioni o decisioni da essi adottate, che siano proporzionali alla loro esperienza ed addestramento, ma nella quale non sono tollerate colpe gravi, violazioni intenzionali o atti dolosi.
La pratica della just culture ha dato luogo alla costituzione di un Comitato interdisciplinare a cui ha aderito anche l’Ansfisa, l’Agenzia Nazionale per la Sicurezza delle Ferrovie e delle Infrastrutture Stradali e Autostradali: nel Comitato operano magistrati, docenti universitari, organizzazioni internazionali e associazioni.
La sicurezza nel settore dei trasporti è ovviamente un elemento particolarmente sensibile coinvolgendo, in caso di eventi avversi, non solo i lavoratori impegnati nei diversi settori ma anche un gran numero di persone in qualità di utenti. Ed è in questo settore (in particolare quello aereo) quindi che vengono utilizzati metodi e modelli di intervento a carattere preventivo innovativi e che puntano al risultato. Ma un principio come il seguente non è estendibile a tutti i settori?
Per garantire maggiore sicurezza è necessario conoscere gli errori così da riuscire a progettare interventi volti a mitigarli (ha spiegato il direttore di Ansfisa e presidente del Comitato interdisciplinare Just Culture Fabio Croccolo in una video intervista) la Just Culture non sanziona gli errori, ma li considera come una parte inevitabile del comportamento umano, tuttavia pretende che ne venga data informazione per migliorare il sistema della sicurezza.
D’altronde anche la Banca dati Informo [2], da noi ripetutamente citata, offre un quadro di informazioni che hanno un orientamento analogo, non a caso il modello utilizzato per l’analisi degli eventi è denominato “Sbagliando si impara”, mentre il dato più significativo che emerge dall’analisi dei casi di infortuni mortali e gravi presenti nella Banca dati è che quasi mai un solo fattore, ma piuttosto una molteplicità di fattori, interviene a determinare o ad aumentare/ridurre la gravità degli eventi, e il fattore che, come determinante o modulatore, è presente pressoché sempre è il comportamento umano.
Come dimenticare, in proposito, l’ottima e sempre valida teoria del formaggio svizzero proposta alcuni decenni fa da James Reason?
Tutte le attività produttive o di servizi prevedono procedure che possono essere esposta al rischio di non essere attuate adeguatamente o di non essere pienamente corretta: le “fette” rappresentano le difese del sistema, mentre i “buchi” sono invece i difetti del sistema: l’assenza di meccanismi di controllo può determinare, insieme ad altre carenze, un evento avverso. Ma è l’allineamento dei buchi che porta all’evento grave e nel caso della figura al decesso del paziente [3].
Come Reason ha spiegato in un suo articolo:
In un mondo ideale ciascun strato difensivo è intatto. In realtà, tuttavia, è come se vi fossero molte fette di formaggio svizzero, con molti buchi per ognuno, benché, a differenza del formaggio reale, questi buchi si aprono e si chiudono continuamente, spostandosi anche lungo la superficie della fetta. La presenza di buchi in queste fette di per sé non è sufficiente a determinare un esito nefasto. Di norma questo può avvenire quando questi buchi in più fette si allineano, rendendo possibile che la traiettoria di una particolare procedura possa determinare un evento avverso ad un paziente. [4]
Al fattore umano tra le cause di incidenti (che come abbiamo visto secondo B.D. Informo, interviene quasi sempre a determinare o modulare la gravità degli eventi) e alla cultura della sicurezza nell’ottica della just culture v/s Blame Culture dedica significativa attenzione il Corso cultura della sicurezza per periti e consulenti tecnici Trasporto Aereo, Ferroviario e Marittimo [5]. Il corso non è rivolto solo a figure tecniche dei diversi comparti del settore trasporti ma a chiunque voglia acquisire conoscenze utili a:
- comprendere i meccanismi e i segnali che portano all’evento avverso
- come utilizzare tali segnali per prevenire gli incidenti
- sviluppare conoscenze specifiche nell’ambito delle indagini tecniche sugli incidenti/inconvenienti
- comprendere “le dinamiche e le interazioni sistemiche che conducono, o possono condurre, ad un evento indesiderato, indipendentemente dalla magnitudo delle conseguenze, al solo scopo di fare prevenzione, evitando la ripetitività del medesimo nel tempo.”
NOTE
[1] https://www.ingenio-web.it/30544-la-just-culture-imparare-dagli-errori-per-migliorare-la-sicurezza-di-infrastrutture-e-trasporti
[2] https://www.inail.it/cs/internet/attivita/ricerca-e-tecnologia/area-salute-sul-lavoro/sistemi-di-sorveglianza-e-supporto-al-servizio-sanitario-naziona/informo.htm
[3] Reason fa riferimento in questa immagine al settore ospedaliero ma la sua teoria si è dimostrata applicabile a tutti i settori.
[4] Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768–70
[5] Il corso è organizzato dal Centro studi S.T.A.S.A., in collaborazione con CIFI (Collegio degli Ingegneri Ferroviari Italiani) e Deep Blue SRL.