I near miss e la valutazione dei rischi
Quello dei near miss è un tema che, dalla metà degli anni ’90 (ovvero dalla emanazione del D.Lgs. 626/1994) è ricorrente nel dibattito sulla prevenzione dei rischi connessi al lavoro.
Il 12 luglio scorso si è svolto il convegno Near miss e iniziative di miglioramento delle condizioni di salute e sicurezza sul lavoro, presso il Politecnico di Milano. Scopo del Convegno:
Segnalare ed analizzare i near miss (mancati infortuni) che accadono negli ambienti di lavoro è una grande opportunità per il miglioramento continuo del processo di valutazione dei rischi e per la prevenzione degli infortuni. Il progetto CONDIVIDO – finanziato da INAIL con bando BRIC ID 01/2019 – ha avuto l’obiettivo di sviluppare strumenti e metodi per la gestione dei near miss in un modello complessivamente integrato ed “intelligente”, attraverso una rete partecipata tra Inail, Università e Servizi di prevenzione Asl. Durante l’evento, verranno presentati i principali risultati del progetto e si discuteranno le prospettive che da esso si originano.
Si riconosce alla procedura degli infortuni mancati (o dei near miss) una tale significatività e la si considera talmente intrinseca al processo di individuazione gestione e valutazione dei rischi che da più parti si è richiesto al legislatore di renderla obbligatoria. Proposta che da una parte potrebbe conferire un carattere burocratico a una attività che, a livello aziendale, ha invece proprio nella condivisione (tra tutte le figure della prevenzione datore di lavoro e lavoratori inclusi) le garanzie della sua efficacia.
D’altronde è evidente che la previsione di un obbligo, ovviamente sanzionato, relativamente alla procedura dei near miss renderebbe concretamente esigibile la previsione di cui all’art. 19 comma 2 lettera e), del D.Lgs. 81/2008 che dispone un obbligo di segnalazione nei confronti del lavoratore, punito con l’arresto fino a un mese o con l’ammenda da 200 a 600€ in caso di violazione.
D.Lgs. 81/2008 Art. 20 Obblighi dei lavoratori, comma 2 lettera e)
I lavoratori devono:
“segnalare immediatamente al datore di lavoro, al dirigente o al preposto le deficienze dei mezzi e dei dispositivi di cui alle lettere c) e d), nonché qualsiasi eventuale condizione di pericolo di cui vengano a conoscenza, adoperandosi direttamente, in caso di urgenza, nell’ambito delle proprie competenze e possibilità e fatto salvo l’obbligo di cui alla lettera f) per eliminare o ridurre le situazioni di pericolo grave e incombente, dandone notizia al rappresentante dei lavoratori per la sicurezza”.
Quando si parla di obbligo di segnalazione si intende fare riferimento non solo alle non conformità/condizioni di pericolo, ma anche ad eventi che non si sono trasformati in infortuni ma che avrebbero potuto o potrebbero in futuro assumere tale carattere, quindi ai near miss.
Sappiamo bene come il clima aziendale sia determinante nell’influenzare i comportamenti individuali, di squadra e dei lavoratori nel loro insieme. Ma quale segnale di interesse danno il datore di lavoro, i dirigenti, il servizio di prevenzione aziendale con il suo responsabile e i suoi addetti, per quanto riguarda la comunicazione aziendale (efficace solo se si svolge nei due sensi dall’alto verso il basso e dal basso verso l’alto), se non prevedono un sistema di raccolta delle comunicazioni che i lavoratori sono obbligati a fare (incluse quelle sui near miss) e non progettano una gestione delle comunicazioni che non solo faccia riflettere i soggetti direttamente coinvolti ma che sia di utilità per tutta l’azienda e che abbia effetto/ricaduta sulla valutazione dei rischi (modifiche? integrazioni?) e sulla formazione. I near miss (600 rappresentati nella piramide) non sono infatti che degli eventi sentinella rispetto agli infortuni ed hanno la possibilità quindi di segnalare in anticipo anche quell’infortunio grave o mortale indicato in testa alla piramide.
Fonte: piattaforma Condivido
Il mondo della prevenzione manifesta ancora un vivo interesse per la gestione dei near miss e a Milano, la scorsa settimana, sono stati presentati i principali risultati di un progetto che pone al centro proprio l’utilizzo degli infortuni mancati:
Segnalare ed analizzare i near miss (mancati infortuni) che accadono negli ambienti di lavoro è una grande opportunità per il miglioramento continuo del processo di valutazione dei rischi e per la prevenzione degli infortuni. Il progetto CONDIVIDO – finanziato da Inail con bando BRIC ID 01/2019 – ha avuto l’obiettivo di sviluppare strumenti e metodi per la gestione dei near miss in un modello complessivamente integrato ed ‘intelligente’, attraverso una rete partecipata tra Inail, Università [1] e Servizi [2] di prevenzione Asl [3].
Obiettivi di CONDIVIDO
- Fornire alle aziende, con particolare riferimento alle piccole e medie imprese, strumenti operativi e informativi per migliorare l’autovalutazione e la gestione dei fattori di rischio degli accadimenti pericolosi (near miss e non conformità)
- Implementare una banca dati nazionale “open” per ampliare le conoscenze sui fattori di rischio e sulle soluzioni sviluppate a seguito degli accadimenti pericolosi ed incrementare le condizioni di ssl negli ambienti di lavoro
- Ampliare la rete collaborativa tra settore pubblico e privato per evidenziare elementi favorenti iniziative di prevenzione negli ambienti di lavoro sempre più efficaci.
Il progetto mette a disposizione una piattaforma che può essere utilizzata direttamente dalle singole imprese ma anche dalle associazioni cui le imprese aderiscono. La piattaforma è di supporto in tutte le fasi del processo: dalla raccolta dei dati all’analisi delle cause che hanno determinato gli eventi. Mentre la condivisione delle conoscenze derivanti dall’analisi di near miss e delle non conformità avviene in modalità completamente anonima.
Tre strumenti operativi
Nell’ambito del progetto sono stati elaborati tre strumenti di supporto utili non solo per chi sia interessato a comprendere le caratteristiche del Progetto Condividi ma di riferimento anche per coloro che intendono (aziende/associazioni) essere coinvolti nella costruzione del Sistema di gestione dei near miss nazionale.
Il primo documento: Linee Guida per l’individuazione degli attori coinvolti nel processo di segnalazione, raccolta, analisi, elaborazione e feedback relativo ai near miss.
Le linee guida:
- descrivono le caratteristiche del sistema di gestione dei near miss nazionale che si intende creare a supporto del settore manifatturiero
- individuano gli attori chiave a livello aziendale, territoriale e nazionale
- di cui definisce le attività da svolgere e le modalità condivise nel corso dell’attuazione del progetto.
Utile alla comprensione delle concrete attività svolte nell’ambito del sistema e della sua articolazione, a livello aziendale territoriale e nazionale, è la individuazione delle fasi del processo relativo alla gestione operativa.
La gestione operativa: le 5 fasi del processo
- La prima fase è relativa alla segnalazione dell’evento near miss e alla relativa raccolta dati
- La seconda fase riguarda l’analisi e l’elaborazione dei dati a livello della singola azienda
- Durante la terza fase i dati della singola azienda vengono raccolti e analizzati a livello territoriale
- Nella quarta fase i dati della singola azienda v(o provenienti dalle associazioni di categoria) vengono raccolti ed analizzati a livello nazionale
- Infine l’ultima fase prevede un ritorno informativo a territori ed aziende partendo dall’analisi aggregata dei dati.
Questo permette di individuare trend che generano a cascata azioni migliorative a livello locale.
Il secondo documento: Manuale d’uso della Piattaforma.
Il progetto prevede:
una piattaforma Web di supporto per segnalare e analizzare i near miss in modo da avere una base di conoscenza di tutte le casistiche possibili. La piattaforma consente di svolgere le seguenti attività:
1. Inserire potenziali eventi near miss secondo una determinata tassonomia
2. Analizzare tali eventi per classificarli
3. come near miss o meno
4. se near miss, classificarli secondo scale di intensitàUna volta classificati, suggerire un follow-up in termini di azioni da intraprendere.
Il terzo documento: Linee guida sulla metodologia implementata nella piattaforma online per le fasi di segnalazione, analisi e trattamento degli eventi.
Questo terzo documento è particolarmente utile per chi voglia implementare la procedura di individuazione e gestione dei near miss a livello aziendale o a livello territoriale per più imprese. Ma è anche di grande interesse per capire come si è lavorato nel progetto Condivido per valorizzare al massimo il patrimonio di conoscenze e di metodi già utilizzati nell’ambito dei sistemi di sorveglianza esistenti e operativi da anni:
la metodologia per l’ analisi degli eventi è stata sviluppata basandosi… sul modello di analisi delle dinamiche infortunistiche adottato dalle Asl per implementare il sistema di sorveglianza degli infortuni mortali INFORMO [4] e sul modello adottato dal sistema sperimentale PreVis [5] dedicato alla raccolta e analisi dei fattori di rischio rilevati durante le attività di sopralluogo delle Asl.
L’esperienza legata all’utilizzo dei due modelli citati ha portato anche a una “rivisitazione di alcune variabili”, utilizzate ad esempio nel modello iniziale di Informo, e a semplificarne altre per facilitare l’utilizzo per nuove tipologie di utenti.
Variabili del modello Informo near miss
Luogo di accadimento
Descrizione dell’evento
Incidente (con allegata Tabella lista Incidenti)
Cause dell’evento (con allegata Tabella lista Cause )
Intervento sistema di protezione
Criticità organizzative collegate (con allegata Tabella lista Criticità organizzative)
Valutazione danni
Azioni immediate
Azioni di miglioramento (con allegata Tabella lista Azioni di miglioramento).
È straordinario il ruolo che potrebbero giocare nella costruzione del Sistema nazionale di gestione dei near miss gli organismi paritetici potendo coinvolgere le associazioni datoriali e le organizzazioni sindacali quali tramite per le aziende e, nel settore artigiano ed edile, per i rappresentanti territoriali.
NOTE
[1] Politecnico di Milano, Università del Salento,
[2] Asl Taranto, ATS Insubria e ULSS7 Regione Veneto.
[3] Dal sito del Politecnico di Milano che ha partecipato al progetto e ospitato l’evento
[4] INAIL, area web del Sistema di sorveglianza nazionale degli infortuni mortali e gravi Informo – https://www.inail.it/cs/internet/attivita/ricerca-e-tecnologia/area-salute-sul-lavoro/sistemi-di-sorveglianza-e-supporto-al-servizio-sanitario-naziona/informo.html
[5] INAIL, area web portale del Sistema PreVis – https://www.inail.it/cs/internet/attivita/ricerca-e-tecnologia/area-salute-sul-lavoro/sistemi-di-sorveglianza-e-supporto-al-servizio-sanitario-naziona/informo.html?id1=6443163761284#anchor