L’INAIL ha pubblicato un Documento tecnico [1] di supporto alle imprese per la gestione degli infortuni mancati. La proposta del modello organizzativo è frutto della collaborazione tra INAIL e Confimi Industria e del Protocollo di intesa stipulato tra l’Istituto e l’Associazione imprenditoriale nel dicembre del 2020.
È circa un trentennio (ovvero dall’emanazione del D.Lgs. 626/1994 e delle misure organizzative e gestionale da questo introdotte) che la Procedura per la segnalazione e le gestione dei near miss viene indicata dagli esperti coma uno strumento centrale per la prevenzione degli infortuni: dietro agli oltre 750 eventi mortali accaduti nel 2023 vi sono migliaia di eventi che, se presi in considerazione e analizzati correttamente avrebbero impedito, nella stragrande maggioranza dei casi, l’evento mortale o invalidante.
Secondo l’Anmil, in un recente articolo pubblicato sul sito dell’Associazione dal titolo Near miss la parte sommersa dell’iceberg infortunistico [2]:
Nella ‘piramide’ elaborata da Heinrich [3] … per 1 evento mortale o molto grave (con oltre 30 giorni di prognosi) ci sono 29 infortuni più o meno gravi (da 3 a 30 giorni di prognosi) e 300 ‘quasi infortuni’. In pratica ogni 30 infortuni effettivi ci sono 300 ‘near miss’ in un rapporto di uno a 10.
Anche studi più recenti effettuati in campo nazionale e internazionale, hanno confermato sostanzialmente il rapporto di 1 a 10 tra infortuni rilevati e ‘near miss’.
Se volessimo ragionevolmente assimilare gli infortuni effettivi indicati nella piramide di Heinrich ai ‘nostri’ infortuni indennizzati, si potrebbe ipotizzare una stima annua di almeno 3,5 milioni di ‘near miss’ nel nostro Paese.
Ripetutamente è stato chiesto al Ministero del lavoro – nei diversi momenti in cui si è intervenuti a modificare i decreti legislativi che nel tempo hanno governato la materia – di introdurre l’obbligo legislativo per l’adozione di questa che potremmo definire una procedura salvavita e che, proprio per questo, è presente in tutte le imprese che adottano un Sistema di gestione della sicurezza.
Ben venga quindi il Documento tecnico dell’INAIL, sicuramente utile alle imprese che per scelta decidono di adottare la Procedura dei near miss, coerentemente con il dettato dell’art.28 comma c) che prevede che il documento di valutazione dei rischi contenga
il programma delle misure ritenute opportune per garantire il miglioramento nel tempo dei livelli di sicurezza.
Tuttavia ne resteranno escluse, in assenza di un obbligo, le molte imprese i cui datori di lavoro non godono di un supporto tecnico valido per la valutazione e gestione dei rischi. Ci si augura una diffusione più ampia, in particolare nelle piccole imprese, mediante la collaborazione con le Associazioni datoriali, con le Organizzazioni sindacali e con i loro Comitati paritetici.
Il Documento tecnico descrive
le attività realizzate nel percorso di sviluppo e sperimentazione di un modello di rilevazione dei near miss, la cui applicazione sia sostenibile anche per le imprese di piccole dimensioni e che possa essere proposto come modello standard. La scelta delle imprese alle quali proporre la partecipazione alla sperimentazione ha privilegiato alcuni comparti del settore ‘Manufatturiero’, anche in relazione alla complessità organizzativa e alla frequenza e gravità degli infortuni: Costruzioni, Metallurgia, Chimico e Gomma plastica, Ceramiche sanitarie e Alimentare.
Oltre ai dati di carattere assicurativo relativi agli infortuni nei settori oggetto di studio, presenti negli archivi informatici INAIL, il report offre un approfondimento di carattere qualitativo mediante l’analisi dei fattori causali alla base delle modalità di accadimento degli infortuni mortali e gravi tratte dal Sistema di sorveglianza nazionale degli infortuni mortali e gravi Infor.Mo, coordinato da INAIL e Regioni. Sono stati inoltre analizzati alcuni fattori di contesto territoriale mediante questionari rivolti ai referenti territoriali di Confimi Industria. Di un campione di aziende degli stessi territori si è valutato lo stato di attuazione dei sistemi di gestione dei near miss ed eventuali fabbisogni informativi-formativi emergenti dall’indagine.
Il modello tecnico-organizzativo
Di notevole interesse è la presentazione del Modello tecnico-organizzativo e dell’Istruzione Operativa di Sicurezza (IOS) per la rilevazione ed analisi dei near miss proposta nel penultimo capitolo dell’elaborato. Il modello e l’istruzione operativa sono il frutto del lavoro congiunto dei tecnici Inail e dell’Associazione datoriale e la loro elaborazione è stata preceduta dall’esame in particolare dai modelli utilizzati dalle aziende aderente a Confimi oltre che dei diversi modelli utilizzati ad esempio nelle aziende che hanno un Sistema di gestione della sicurezza. Si è inoltre fatto riferimento ai metodi e agli strumenti realizzati nell’ambito del Progetto di ricerca Condivido [4], per lo studio dei near miss.
In particolare, è stata realizzata una versione della metodologia Informo, adottata a livello nazionale dalle Asl per implementare la banca dati del sistema di sorveglianza nazionale degli infortuni mortali e gravi Infor.Mo, per la trattazione in primis dei near miss (ma anche di non conformità).
Istruzione operativa
- Scopo e campo di applicazione
Procedura per segnalare ed analizzare near miss, non conformità, infortuni che accadono all’interno dell’azienda al fine di realizzare appropriati interventi migliorativi delle condizioni di sicurezza dei lavoratori.
- Definizioni
Near miss: incidente avvenuto nel luogo di lavoro che non ha recato danno fisico al lavoratore, pur avendone il potenziale. Va inteso anche come mancato infortunio.
Non conformità: situazione di pericolo che non genera alcun incidente/infortunio ma rilevabile su procedure operative, attrezzature, ambienti di lavoro, dpi.
Infortunio: evento correlato al lavoro che ha generato un danno fisico a lavoratore (indipendentemente dalla gravità).
- Operatività
Si delineano i flussi comunicativi da attivare, le figure di riferimento ed i moduli operativi da utilizzare.
Con riferimento all’operatività la tabella che segue, dedotta dal Documento tecnico, dà il quadro delle fasi operative, delle figure aziendali interessate e dei moduli utilizzati.
Fase |
Figura responsabile |
Modulo |
| Segnalazione Near miss o non conformità | Lavoratore/Preposto/ Rls | S.Nm e Nc |
| Analisi e trattamento Nm e Nc | Spp (Rspp e Aspp) interno o esterno | At Nm e Nc |
| Segnalazione analisi e trattamento infortunio | Spp (Rspp e Aspp) interno o esterno | Sat inf. |
I diversi moduli indicati nella tabella (presentati nell’elaborato) sono indirizzati a diversi soggetti responsabili della segnalazione o dell’analisi e del trattamento dei near miss e delle non conformità.
Il modulo per la segnalazione a cura del lavoratore prevede un’area dedicata alla descrizione del contesto, un’area con l’elenco delle possibili cause dell’evento con 24 items sia di carattere tecnico che organizzativo, mentre propone una utile domanda finale così formulata:
In base alla tua esperienza lavorativa la situazione rilevata o osservata si è già presentata in passato anche recente?
Il modulo da redigere a cura del Servizio di prevenzione e protezione comprende una prima area dedicata alla descrizione dell’incidente, una seconda area dedicata alle cause accertate dell’evento (in cui si segnano i fattori individuati), una terza specifica area dedicata alle criticità organizzative collegate, infine un’area dedicata alle azioni intraprese e una al follow up di tali azioni.
NOTE
[1] Il supporto alle aziende per la Segnalazione e analisi dei near Miss: proposta di un modello Tecnico-organizzativo, Inail 2024. Per Inail hanno collaborato la Consulenza statistico attuariale (Csa), il Dipartimento medicina, epidemiologia, igiene del lavoro e ambientale (Dmeila), la Consulenza tecnica per la salute e la sicurezza (Ctss).
[2] A cura di Franco D’Amico, Responsabile dei Servizi Statistico Informativi ANMIL.
[3] Herbert William Heinrich, ingegnere statunitense che già negli anni 30 dello scorso secolo segnalava e spiegava il rapporto tra infortuni, incidenti minori e incidenti senza danno.
[4] Modelli e strumenti per la gestione dei near miss, il 12 luglio 2023 in un convegno al Politecnico di Milano sono stati presentati i risultati del progetto Condivido: l’iniziativa, promossa nell’ambito del Piano delle attività di ricerca Inail 2019-2021, punta al miglioramento delle condizioni di salute e sicurezza nelle imprese attraverso l’ampliamento delle conoscenze derivanti dall’analisi dei quasi incidenti. https://condivido-nearmiss.it/public-home/dashboard.