Esperienza e formazione

Adotti nella tua impresa  un sistema di gestione formalizzato?
O semplicemente cerchi di applicare al meglio il dettato di cui all’art. 28 comma 2 c) e  all’art. 29 del D.Lgs. 81/2008?

In entrambi i casi devi attuare delle azioni di monitoraggio e prevedere una revisione delle misure di prevenzione adottate, qualora tali azioni rivelino incongruenze o  criticità nella gestione della sicurezza e della salute nell’impresa.

L’attività di monitoraggio e revisione, se necessario, delle misure di prevenzione adottate necessità di strumenti di supporto: ne indichiamo di seguito tre consolidati nella pratica di innumerevoli aziende anche di piccole e medie dimensioni. Strumenti che forniscono informazioni utili per la progettazione di una formazione fondata sull’esperienza aziendale e  strettamente connessa  alla gestione dei rischi dell’impresa.

“Sbagliando si impara”

Metodo di analisi degli infortuni e degli infortuni mancati: fornisce una griglia  per riordinare le informazioni  e individuare eventuali buchi conoscitivi. Individua 6 fattori che possono agire da Determinanti o da Modulatori di un infortunio ed evidenzia come nella maggior parte dei casi gli eventi accadono per più fattori.

Quali e quanti i determinanti e i modulatori di un infortunio?

I modulatori sono ininfluenti nell’accadimento degli incidenti tuttavia in grado di modularne le conseguenze  cioè renderle più gravi o meno gravi.

I determinanti sono i fattori che causano effettivamente gli incidenti.

Determinanti/Modulatori considerati da “Sbagliando si impara”

1. Attività infortunato
2. Attività di terzi
3. Utensili macchine impianti
4. Materiali
5. Ambienti
6. Mezzi di protezione

Inail / https://www.inail.it/cs/internet/docs/all-modello-informo.pdf?section=attivita

Attenzione agli errori

Come vengono considerati gli errori nella vostra azienda?

• Si avvia immediatamente la caccia al capro espiatorio?
• Oppure sono oggetto di attento esame e si è in grado di  imparare da essi?

“Errare è umano!”

• Ma le azioni o le omissioni provocano incidenti quando trovano i pertugi nella sicurezza del sistema
• La metafora del formaggio svizzero di Reason: “l’organizzazione  è costituita da una serie di sottosistemi (fette di formaggio); le condizioni latenti di insicurezza nei luoghi di lavoro e le barriere inefficienti sono rappresentate dai buchi  presenti nelle fette. L’incidente si realizza  quando le azioni  umane trovano sommatorie  di condizioni allineate di insicurezza-buchi.”

L’errore organizzativo

• L’errore s’innesta spesso in un sistema organizzativo caratterizzato da criticità latenti che rimangono silenti finché un errore umano, appunto, non le attiva.
• Le condizioni per l’errore umano sono quindi molto spesso precostituite inintenzionalmente dall’organizzazione
  Gli incidenti non accadono solo per violazione delle norme da parte degli operatori ma per lo più per:
  – rispetto di regole fallaci o non adatte alla complessità del compito;
  – tolleranza di utilizzo di procedure errate (più frequente).

La procedura degli infortuni mancati

Che cosa è un “Near miss”?

• Un incidente ovvero di un evento fortuito che non ha causato infortuni al personale, a pazienti, o danni all’ambiente o alle proprietà pur avendone avuto il potenziale.
• Situazione insicura con caratteristiche tali da poter determinare danni al personale, ai pazienti, all’ambiente, alla proprietà o all’immagine.

Scopo della procedura sugli Infortuni mancati

• Tutelare la salute e la sicurezza e l’ambiente nei luoghi di lavoro mediante l’individuazione delle situazioni a potenziale rischio e l’attuazione delle necessarie azioni per la loro rimozione ( Misure urgenti immediate per la messa in sicurezza e Misure definitive).
• Coinvolgere  tutto il personale fornendo uno strumento per il miglioramento continuo nel campo della salute e sicurezza.
• Valorizzare tutte quelle esperienze derivanti da eventi e/o situazioni che non hanno ma avrebbero potuto causare danni a persone, cose e ambiente.

La formazione efficace ai fini della prevenzione, in particolare dei rischi infortunistici, nasce quindi:

• dal monitoraggio delle reali modalità di lavoro utilizzate (Sgsl, ma anche obblighi di cui agli artt.28 e  29 del D.Lgs 81/2008);
• da una osservazione  degli errori (Come considerate gli errori?);
• e dalla registrazione e conseguente corretta indagine (metodo Sbagliando si impara) realizzata a livello aziendale, sugli infortuni mancati (Procedura degli infortuni mancati) e  infortuni che hanno con diversa gravità coinvolto i lavoratori.

Risulta   in questo quadro particolarmente efficace l’utilizzo in ambito formativo del racconto di “storie” che descrivono gli eventi gravi e mortali  accaduti nel settore cui appartiene l’azienda, ma è altrettanto utile utilizzare esempi di infortuni non gravi o addirittura mancati avvenuti in azienda che, se  correttamente analizzati, permettono di mettere in luce  gli elementi di criticità strutturali o/e comportamentali che hanno determinato l’infortunio o hanno contribuito al suo accadimento.

“L’esperienza” è al centro di questa modalità di formazione che se non utilizza la diretta pratica dell’interessato gli permette tuttavia di identificarsi con coloro che sono stati coinvolti negli eventi e di prendere in considerazioni le varianti che avrebbero potuto intervenire a modificare lo scenario evitando il dramma, le sofferenze o anche semplicemente i danni che ne sono conseguiti.