Un’interessante applicazione del Modello di analisi degli infortuni utilizzato dal Sistema di informativo nazionale viene proposto dall’Ats di Monza mediante la Campagna informativa Impariamo dagli errori.
Questa Ats (ex Asl) è da decenni impegnata sia nell’attuazione del Piano Controlli [1] ma anche nella realizzazione di numerosi Piani mirati di prevenzione e, nello specifico, indagando le dinamiche dei gravi infortuni sul lavoro crede che il sapere che viene da queste indagini deve diventare ‘linfa’ per la prevenzione nel territorio.
Pensiamo sia necessario valorizzare le conoscenze acquisite in centinaia di inchieste infortuni per informare i Datori di lavoro e i loro Sistemi di prevenzione aziendali delle dinamiche e delle cause degli infortuni significativi e/o ricorrenti e di illustrare le misure di Prevenzione necessarie per evitarli. [2]
Da queste premesse nasce la Campagna informativa Impariamo dagli errori, raccontando sul sito dell’Ats le dinamiche infortunistiche di eventi reali indagati, con l’obiettivo che le conoscenze delle cause reali, diffuse e proposte alla riflessione dei soggetti interessati alla prevenzione nel territorio, favorisca la possibilità di evitare il ripetersi di tali eventi con le stesse dinamiche. Sappiamo infatti analizzando gli eventi gravi e mortali, ma anche quelli meno gravi che sovente li precedono, che le prime cause di morte si ripetono da decenni sempre con le stesse modalità, che sono quindi prevedibili e prevenibili.
Il modello di analisi utilizzato per la redazione della scheda di infortunio nel quadro della Campagna informativa è Sbagliando si impara/In.Formo, modello condiviso nell’ambito del Sistema informativo da INAIL e Regioni, di cui abbiamo più volte parlato evidenziando come il suo carattere multifattoriale permette di individuare la molteplicità delle cause che, nella stragrande maggioranza dei casi, agiscono come determinanti o come modulatori degli eventi. Il linguaggio utilizzato nell’ambito della Campagna e per la redazione delle Schede è stato ulteriormente semplificato, anche con la rappresentazione degli eventi mediante immagini.
Le 142 Schede, validate dal Gruppo di Lavoro (tre operatori di tre Ats Lombarde, con il contributo dell’INAIL), sono pubblicate nel sito [3] dell’Ats d Monza con una presentazione che mette in risalto già dal “titolo emozionale” della scheda le caratteristiche routinarie delle modalità di accadimento degli eventi analizzati.
Alcuni esempi:
Titolo della Scheda |
Caso esposto |
| “Niente luce nel tunnel” | Investimento con carrello elevatore |
| “Pensavo fosse solo un detersivo” | Sversamento detergente caustico |
| “Prestamelo un secondo” | Caduta di materiale dall’alto |
| “Non credevo rotolasse” | Caduta pezzo dal bancale sulla mano |
| “Guardare ma non cadere “ | Caduta da scala |
| “L’albero motore che mi ha tradito” | Pulizia dell’albero di un miscelatore in moto |
| “Piovono motori” | Caduta di un’attrezzatura da posizione elevata |
| “Gira, gira la ruota (la) gira | Contatto con la lama in rotazione |
| “Per mezzo secchio di malta” | Seppellimento per franamento dello scavo |
Secondo il modulo condiviso e utilizzato per la redazione delle schede (tutte scaricabili dal sito) i campi considerati sono:
- Titolo emozionale dell’infortunio
- Blocco per le foto da una tre a seconda delle necessità di illustrazione del caso, senza volti o altro che identifichi chiaramente persone ed Aziende
- Tipo di infortunio: scegliendo tra le voci codificate
- Lavorazione con riferimento al settore e alla specifica mansione
- Descrizione infortunio
– Contesto
– Dinamica dell’incidente
– Contatto - Esito trauma
– Tipo di lesione e sede
– … giorni complessivi di infortunio
– postumi permanenti, con … gradi percentuali INAIL di invalidità - Perché è avvenuto l’infortunio ?
– Determinanti dell’evento:
Ø …
Ø …
Ø …
– Modulatori del contatto: (se presenti)
Ø …
– Criticità organizzative alla base dell’evento:
Ø …
Ø … - Come prevenire (inserimento foto per una maggiore comprensione delle proposte)
- Rappresentazione grafica dell’evento
Nell’ambito delle iniziative si ricerca inoltre, come auspicano i promotori della Campagna informativa impariamo dagli errori, la collaborazione con le Aziende e le Associazioni del territorio per la:
- promozione di iniziative di divulgazione nei confronti dei portatori di interesse del territorio
- realizzazione di ulteriori schede di infortunio relative anche ai “near miss”
- realizzazione congiunta di corsi tematici gratuiti rivolti agli Rspp della Provincia per:
- l’acquisizione del metodo di analisi multifattoriale a scambio di energia denominato Infor.Mo. adottato dal Sistema di Sorveglianza nazionale degli infortuni mortali e gravi, al quale contribuiscono le Regioni e l’INAIL
- l’utilizzo congiunto dello stesso Format di analisi degli infortuni e dei “near miss” da parte dei Servizi di Prevenzione Aziendali (utile anche per i benefici economici previsti da Inail con “OT24”)
- organizzazione congiunta di Seminari tematici per comparto o per rischio, naturalmente quando il Data Base delle Schede infortuni realizzate sarà popolato di un elevato numero di casi da consentire queste estrapolazioni
- altre eventuali forme di collaborazione.
NOTE
[1] “Il Piano Controlli prevede la partecipazione dell’ATS al percorso di valutazione degli Strumenti di Pianificazione e di Governo del territorio locale (PTR, PTCP, PGT, pianificazione di settore, ecc.). Tale partecipazione ha lo scopo di: promuovere scelte volte a garantire il miglior utilizzo e la migliore fruibilità del territorio da parte dei cittadini; contenere le esposizioni a fattori di rischio; tutelare la salute della popolazione dai fattori di inquinamento, operando in sinergia con Amministrazioni ed Enti competenti e preposti alla prevenzione (DDGG, Province, Comuni, ARPA).” Fonte: Ats Brianza, Piano controlli Igiene e prevenzione sanitaria.
[2] Campagna informativa “ Impariamo dagli errori”, Ats Brianza.
[3] https://www.ats-brianza.it/it/casi-infortuni.html