In un recente articolo abbiamo descritto, mediante i numeri dell’analisi quantitativa fornita dalla Relazione annuale dell’Inail relativa all’anno 2018, la mappa del livello di rischio più elevato, citando i dati relativi ai diversi settori produttivi, vecchi e nuovi, in cui si verifica il più alto numero di infortuni mortali: alcuni tradizionalmente noti per la loro pericolosità e altri con numeri altrettanto elevati, anche se non identificati come settori particolarmente a rischio, dove gioca un ruolo importante l’addensarsi degli occupati (nei servizi in generale). Altro fattore che va considerato: non bisogna dimenticare che in tutti i settori vi sono specifiche attività che comportano rischi elevati che magari non sono centrali nel ciclo produttivo e che, proprio per questo, vengono trascurate nella valutazione e gestione dei rischi.
Rinviamo quindi alla lettura del precedente articolo, pubblicato su Repertorio salute, per la comprensione del trend infortunistico positivo o negativo dei diversi settori, mentre vogliamo qui indagare più a fondo e capire le cause prevalenti degli infortuni: prenderemo quindi in considerazione, a prescindere dalla diminuzione e dalla crescita, i settori maggiormente a rischio per numero di infortuni mortali denunciati.
È noto che ai fini delle azioni di prevenzione è molto importante poter disporre di ulteriori informazioni (oltre al dato quantitativo) relative alle modalità di accadimento degli eventi [1]. Sarebbe quindi molto utile che l’Istituto valorizzasse altre fonti informative, di carattere qualitativo (descrizione e analisi degli eventi), procedendo ad una integrazione delle Banche dati in suo possesso. Ad una di queste faremo noi riferimento, in questo breve percorso di indagine, per capire meglio come e perché si verificano gli infortuni mortali nei settori che in questo anno si confermano come maggiormente interessati dagli eventi mortali. Si tratta di una fonte informativa nota ai lettori di questo sito, perché già più volte citata: la Banca dati Infor.MO del Sistema di sorveglianza degli infortuni mortali e gravi sul lavoro cui, oltre l’Inail, collaborano le Regioni ed in particolare i dipartimenti di prevenzione delle Asl.
Prenderemo in considerazione i primi tre settori con maggior numero di infortuni mortali denunciati nel 2018, secondo i dati quantitativi forniti dalla Relazione annuale dell’Inail, settori presenti nell’elenco delle “attività economiche” considerate da Infor.MO: Costruzioni, Trasporto e magazzinaggio, Commercio all’ingrosso e al dettaglio, Riparazione di autoveicoli e motocicli.
Dalla Banca dati sono tratti gli esempi che citiamo e le indicazioni sui fattori che hanno determinato l’infortunio con esito mortale.
Costruzioni
Le prime tre cause di morte nel settore restano da oltre un decennio (il Sistema di sorveglianza nasce nel 2002): caduta di persona dall’alto (oltre il 50%), caduta dall’alto di gravi, variazione della marcia/veicolo mezzo di trasporto (ribaltamento).
Esempio 1 – Caduta dall’alto dell’infortunato
La ditta ha dato incarico all’infortunato e ad un altro operaio, ambedue senza regolare contratto di lavoro, di sostituire la copertura obsoleta del tetto del capannone industriale di sua proprietà, alto circa 8 mt. Sul posto è presente anche l’operaio della ditta che ha fornito, con contratto di nolo a caldo, un ponte sviluppabile su carro. L’infortunato insieme al collega è salito sul cestello, una volta arrivato sul tetto è sceso in quanto l’operazione non poteva essere svolta dal cestello e mentre si trovava sul tetto del capannone, la cui superficie era sprovvista di elementi portanti, precipitava a terra all’interno del capannone da un’altezza di circa 8 mt, per cedimento della copertura procurandosi fratture multiple e trauma cranico che ne causavano il decesso. L’infortunato indossava la cintura di sicurezza fornita dall’operaio del ponte sviluppabile ma il cordino non risultava ancorato a parti stabili della struttura, in quanto era corto e non era presente nessuna opera provvisionale.
Fattori di rischio
Ambiente: Assenza di opere provvisionali sul tetto
Attività infortunato: È sceso dal cestello operando su superficie non portante
Dispositivi di protezione individuale e abbigliamento: DPI inidoneo poiché cordino troppo corto per essere agganciato a parte stabile.
Esempio 2 – Caduta dall’alto di gravi
L’infortunato al momento dell’evento si trovava all’interno di uno scavo con sviluppo orizzontale di 6 metri circa, di altezza intorno a 2 metri e larghezza di 90 cm circa non protetto da opere di armatura. Mentre il lavoratore si trovava all’interno dello scavo per svolgere il suo lavoro si è verificato il distacco in blocco di una massa di terreno compatto di circa 1 metro cubo che lo ha schiacciato contro la parete opposta dello scavo provocando la morte istantanea. Nei giorni precedenti si erano verificate forti precipitazioni.
Fattori di rischio
Ambiente: Scavo profondo in un terreno intriso d’acqua non protetto da opere di armatura
Esempio 3 – Variazione della marcia/veicolo mezzo di trasporto (ribaltamento)
L’infortunio è avvenuto in un cantiere autostradale per manutenzione delle luci di segnalazione della galleria. Il cantiere era realizzato in galleria ed era segnalato con segnaletica temporanea verticale (coni bianchi e rossi), e prevedeva il limite di velocita massima di 80 Km/h. L’area di cantiere occupava la prima corsia di marcia verso destra, rimanevano libere per il traffico veicolare la seconda e la terza corsia di marcia. L’infortunato si trovava all’interno dell’area di cantiere, quando, per prendere uno strumento di misurazione, si recava al suo furgone parcheggiato all’interno della stessa area di cantiere. Mentre si trovava in prossimità della portiera sul lato non protetto (lato guida), contrariamente a quello che prevedevano le procedure di lavoro che indicavano l’accesso all’abitacolo dal lato protetto, sopraggiungeva improvvisamente un autoarticoltato, che sbandando violentemente urtava con la parte anteriore destra del suo mezzo l’infortunato sbalzandolo in avanti di qualche metro, procurandogli lesioni mortali (frattura al cranio). L’autoarticolato risulta essere stato sorpassato da un altro veicolo e leggermente urtato nello specchietto sinistro, motivo per il quale ha sbandato vistosamente andando ad invadere l’area di cantiere.
Fattori di rischio
Attività infortunato: l’infortunato si accingeva a salire nell’abitacolo del furgone dal lato non protetto. Attività terzi: In fase di sorpasso con il proprio mezzo urta l’autoarticolato determinandone lo sbandamento con conseguente invasione dell’area di cantiere.
Trasporto e magazzinaggio
Le prime tre cause di morte sono in questo settore: caduta di persona dall’alto, caduta dall’alto di gravi, contatto con oggetti/mezzi in movimento (nella sede abituale).
Esempio 1 – Caduta di persona dall’alto
L’infortunato, un operaio di una cooperativa che si occupa di pulizie, si trovava presso una abitazione privata con altre colleghe per effettuare la pulizia interna delle stanze, secondo quanto commissionato dai nuovi proprietari dell’immobile che dovevano insediarvisi. In particolare, al momento dell’infortunio il lavoratore stava pulendo l’interno di una cabina armadio, mentre le colleghe pulivano altre zone poco distanti. Dovendo pulire anche le parti alte della cabina dove c’erano vetri e mensole, il lavoratore era salito su una scala doppia del tipo apribile alta metri 2.90. Mentre puliva è caduto dalla scala divellendo una mensola durante la caduta. Di fatto è stato trovato supino a terra ai piedi della scala, che non era caduta, dalle colleghe che si trovavano a pulire altre stanze e che sono accorse sentendo la botta della caduta. L’infortunato presentava ferite al cuoio capelluto e aveva la mensola divelta accanto alla testa. Ha cessato di respirare poco dopo. I soccorritori del 118, chiamati dalle colleghe, al loro arrivo non hanno potuto far altro che constatarne il decesso. Dagli accertamenti eseguiti risulta che la scala era a norma ed adeguata al lavoro da svolgere, che il lavoro veniva eseguito come era stato pianificato e che il lavoratore era formato. Incidente: caduta dalla scala D-AI: perde l’equilibrio, cade dalla scala e va a sbattere contro una mensola in vetro M-AMB: cabina armadio con mensole in vetro.
Fattori di rischio
Attività infortunato: perde l’equilibrio, cade dalla scala e va a sbattere contro una mensola in vetro
Ambiente: cabina armadio con mensole in vetro
Esempio 2 – Caduta dall’alto di gravi
Il lavoratore era impegnato, insieme ad altri due operai, nelle operazioni di trasbordo di grosse parti di trivelle in ferro da un rimorchio all’altro, all’interno di un capannone dello stabilimento della società di appartenenza. L’infortunato era addetto alla manovra della carrucola mentre un collega si trovava in altezza provvedendo ad assicurare alla fune gli elementi per agevolarne la loro discesa. A causa dello scivolamento improvviso di una parte di trivella, viene travolto e colpito in più parti del corpo, decedendo a causa delle fratture in sedi multiple riportate. Il gancio dell’attrezzatura utilizzata non aveva chiusura di sicurezza e la carrucola era priva di sistema di frenatura.
Fattori di rischio
Attività infortunato: manovra errata della carrucola
Attività terzi: non assicura correttamente gli elementi da movimentare alla fune
Attività infortunato: la posizione del lavoratore era quasi in verticale con la carrucola per le dimensioni ridotte del cortile
Utensili, macchine, impianti: il gancio non aveva chiusura di sicurezza e la carrucola priva di sistema di frenatura
Esempio 3 – Contatto con oggetti/mezzi in movimento (nella sede abituale)
L’infortunio è avvenuto alle ore 5,30 del mattino all’interno di un centro logistico di magazzinaggio e movimentazione merci. L’infortunato con l’autista di una motrice da poco arrivata procedeva all’operazione di verifica-rimozione sigilli e controllo dei documenti/formulari di trasporto in prossimità della banchina di carico/scarico lunga circa 40 metri e alta m 1,10 costituita da un piano sopra elevato in cemento e situata nell’area esterna del piazzale. L’autocarro era fermo in retromarcia a pochi metri di distanza dalla banchina. Mentre l’autista risaliva in cabina per ultimare l’operazione di accostamento alla banchina, l’infortunato ha appoggiato i documenti ricevuti sulla banchina volgendo la schiena al mezzo. La motrice, lentamente in retromarcia, si accostava al piano sopra elevato senza che l’autista verificasse che il percorso fosse sgombro, mentre l’infortunato si era fermato proprio dietro nella zona di manovra del mezzo. Conseguentemente l’infortunato è stato schiacciato dalla motrice contro la banchina in cemento. Un collega dell’infortunato, che stava operando poco lontano dal luogo dell’evento, sentite le urla dell’infortunato, si è precipitato immediatamente in direzione della banchina ed ha richiamato l’attenzione dell’autista sull’accaduto, il quale ha provveduto a spostare in avanti la motrice di qualche metro per consentire l’immediato soccorso. L’autista medesimo ha provveduto a contattare il 118 per l’intervento, ma l’infortunato, è deceduto poco dopo durante il trasporto in l’ospedale. Al momento dell’accaduto l’infortunato indossava la pettorina ad alta visibilità in dotazione. L’infortunato si è fermato proprio nella zona di manovra dietro all’autocarro, ovvero nel “cono d’ombra” dove l’autista non poteva vederlo anche avvalendosi dell’ausilio degli specchietti retrovisori. Non sono state rilevate anomalie ai sistemi di sicurezza della motrice ( freno a mano e dispositivo acustico di manovra ad inserimento automatico all’atto dell’innesto della retromarcia). La dinamica dell’accaduto è stata documentata dal filmato ripreso dalla telecamera di sorveglianza indirizzata proprio in direzione della banchina di carico/scarico.
Fattori di rischio
Attività infortunato: Sostava nella zona di manovra dell’automezzo.
Attività terzi: Si accostava alla banchina in retromarcia senza verificare la presenza dell’infortunato.
Commercio all’ingrosso e al dettaglio, riparazione di autoveicoli e motocicli
Le prime tre cause di morte sono in questo settore: caduta di persona dall’alto, caduta dall’alto di gravi, avviamento intempestivo di veicolo, macchina o attrezzatura.
Esempio 1 – Caduta di persona dall’alto
L’infortunato, titolare di azienda di commercio all’ingrosso, si era recato in magazzino con un suo dipendente per fargli vedere dove si trovava la merce che lui cercava. I pacchi della merce erano stoccati sull’ultimo ripiano di una scaffalatura e l’infortunato per prelevarli è salito sulle forche di un carrello elevatore facendosi alzare dal dipendente fino ad altezza desiderata. Nel tentativo di prelevare un pacco di merce che si era incastrato, ha perso l’equilibrio ed è caduto al suolo da un’altezza di m 2,60 battendo violentemente il capo. L’infortunato è deceduto per politrauma, grave trauma cranico, trauma toracico chiuso.
Fattori di rischio
Attività infortunato: L’infortunato è salito sulle forche di un carrello elevatore facendosi alzare fino ad una altezza di ca 2,60 m.
Attività infortunato: Nel tentativo di prelevare un pacco di materiale che si era incastrato, l’infortunato ha perso l’equilibrio
Esempio 2 – Caduta dall’alto di gravi
Durante le operazioni di sostituzione della pompa idraulica ad un carrello elevatore presso il piazzale della ditta, l’infortunato si poneva sotto la macchina che era stata precedentemente alzata con crick idraulico e rimaneva schiacciato alla zona toracica. Il crick di sollevamento era inadeguato per caratteristiche e forma. Anche un puntello metallico di fortuna utilizzato è risultato inadeguato.
Fattori di rischio
Utensili, macchine, impianti: crick di sollevamento inadeguato per caratteristiche e forma
Utensili, macchine, impianti: puntello metallico di fortuna inadeguato
Attività infortunato: si poneva in condizioni di lavoro pericolose sotto il carrello elevatore
Esempio 3 – Avviamento intempestivo di veicolo, macchina o attrezzatura
L’infortunio si è verificato all’interno del magazzino merci varie di un ipermercato. In particolare per posizionare un pacco voluminoso sul 3° ripiano degli scaffali del deposito merci, l’operatore saliva sulle forche di un carrello elevatore (trans-pallets) e chiedeva ad un commesso di farlo salire. Dopo aver depositato la merce nell’apposito ripiano, l’operatore si era fatto calare fino all’altezza di una cesta metallica appoggiata davanti la scaffalatura. Il carrello si trovava appoggiato a questa cesta con i montanti del sistema di sollevamento; quando è iniziata la discesa la guida dove era montata la barra orizzontale del “castello” rimaneva bloccata sul bordo della cesta metallica.Il sistema di ruote dentate faceva scendere le forche mentre la barra superiore rimaneva ferma a causa dell’ostacolo che le guide avevano incontrato (cesta metallica); veniva a crearsi in questo modo uno spazio tra la griglia reggi-carico e la barra superiore del castello. Nel momento in cui si è liberata la guida incastrata (appoggiava per pochi millimetri al bordo della cesta), la barra superiore recuperava immediatamente la corsa colpendo e bloccando la testa dell’operatore che era rivolto verso l’interno, in piedi sulle staffe-forche e appoggiato alla griglia reggi-carico. Danno: Schiacciamento colonna vertebrale (collo) Incidente: Colpito da macchina o parte di macchina (barra superiore del cestello) D-AT: Il conduttore di transpallet mentre abbassa le forche fa incastrare le guide (si accosta a una cesta sottostante) e non se ne accorge e continuava la discesa D-AMB: Il magazzino è piccolo e ingombro di materiale a terra con riduzione dello spazio di manovra.
Fattori di rischio
Attività terzi: Il conduttore di transpallet mentre abbassa le forche fa incastrare le guide (si accosta a una cesta sottostante) e non se ne accorge e continuava la discesa.
Ambiente: Il magazzino è piccolo e ingombro di materiale a terra con riduzione dello spazio di manovra
La lettura degli eventi e dei fattori di rischio che li hanno determinati ci suggeriscono alcune osservazioni:
- gli infortuni non avvengono quasi mai per un solo fattore. Il modello Sbagliando si impara [2], utilizzato per l’analisi degli eventi di cui alla Banca dati Infor.MO, prevede cinque macro categorie cui i fattori di rischio possono esser ricondotti: Attività dell’infortunato, Attività di terzi, Utensili, macchine, impianti, Materiali, Ambiente, Abiti, abiti da lavoro, DPI; tutti possono giocare un ruolo di determinanti o modulatori dell’evento.
- è evidente che è sempre possibile intervenire almeno su uno dei fattori per prevenire o ridurre il danno.
- l’elemento umano (attività dell’infortunato e attività di terzi) è un fattore quasi costante ma, come dimostrano i ricercatori che tali eventi hanno analizzato, i comportamenti errati hanno diverse ragioni per lo più legati ad aspetti organizzativi dell’azienda come mancata formazione, procedure lavorative non definite, procedure errate, procedure errate tollerate e talvolta condivise dal preposto e dal datore di lavoro di una piccola impresa
- anche gli aspetti strutturali (Ambiente e Attrezzature) giocano tuttavia un ruolo importante nel causare gli eventi.
NOTE
[1] Ciò vale sia per la programmazione istituzionale ma soprattutto per permettere alle Associazioni datoriale e alle Organizzazioni sindacali di progettare azioni efficaci e coerenti con le reali condizioni di rischio.
[2] Per approfondire può essere di interesse il documento Il modello Sbagliando si impara: documentazione di approfondimento. Inoltre: Infor.MO, Approfondimento delle dinamiche, dei fattori di rischio e delle cause – Schede.