L’importanza dei near miss e gli ostacoli alla segnalazione

Fonte: Punto Sicuro

Un intervento al convegno che Punto Sicuro ha organizzato sul tema dei near miss si sofferma sugli obblighi normativi, sulle difficoltà, sugli strumenti e sull’utilità della segnalazione dei mancati infortuni per migliorare la prevenzione nelle aziende.

In relazione all’interesse suscitato dagli articoli che hanno parlato dei “near miss”, degli infortuni e incidenti mancati, Punto Sicuro ha organizzato lo scorso 16 ottobre – durante “Ambiente Lavoro” e con la collaborazione dell’Associazione Italiana Formatori ed Operatori della Sicurezza sul Lavoro (AiFOS) – il convegno dal titolo “Gli incidenti mancati e la consapevolezza del lavoratore”.

Ci soffermiamo oggi, ad esempio, sulla relazione di Carmelo G. Catanoso, ingegnere con una grande esperienza – a livello di consulenza, formazione e redazione di testi di approfondimento – in materia di tutela della salute e sicurezza sul lavoro.

Nella sua relazione – di cui alleghiamo le slide – l’Ing. Catanoso sottolinea innanzitutto come il verificarsi di un infortunio sul lavoro in un’azienda, sia

un evento che è di per sé doloroso per la persona che l’ha subito

e che

provoca una ricaduta economica sia per l’azienda da cui dipende il lavoratore sia per la collettività in quanto parte dei costi conseguenti all’evento ricadono su di essa.

Malgrado ciò il più delle volte, l’analisi di questa tipologia di accadimenti

viene effettuata solo per gli eventi che hanno provocato un infortunio che comporta l’assenza del soggetto per più di tre giorni.

Mentre

l’analisi dovrebbe essere eseguita per tutti gli infortuni, a prescindere dalla loro gravità e, soprattutto, sugli incidenti, sui comportamenti e sulle situazioni pericolose che non hanno provocato infortuni, in quanto ‘segnali’ di malfunzionamento del processo lavorativo stesso.

Anche perché

per l’azienda sono economicamente significative le perdite derivanti da interruzioni del processo lavorativo causate da quegli eventi che provocano solo danni materiali.

Dopo questa importante premessa, il relatore si sofferma sul significato del termine “Near Miss” ed affronta la rilevanza e gli obiettivi dell’analisi e trattamento dei Near Miss:

• “un danno materiale provocato oggi, potrebbe provocare un gravissimo infortunio domani!
• l’obiettivo dell’analisi e del trattamento dei Near Miss è quello di identificare se le misure previste ed attuate in seguito alla valutazione dei rischi siano adeguate ed efficaci e possano evitare il ripetersi di tali eventi;
• la stessa analisi, può anche identificare i pericoli che si sono concretizzati in tempi successivi rispetto all’analisi per la valutazione dei rischi”.

Veniamo tuttavia ad uno degli aspetti delicati, su cui si sono confrontate durante il convegno e negli articoli di giornale – ad esempio in relazione ad un articolo dell’Avvocato Rolando Dubini – opinioni diverse: analizzare e trattare i “Near Miss” è un obbligo di legge? La mancata registrazione, analisi e trattamento dei Near Miss invalida il DVR?

A questo proposito il relatore segnala che:

• “il legislatore non ha previsto la registrazione, analisi e trattamento dei Near Miss, come specifico obbligo di legge penalmente sanzionato quale reato di ‘puro pericolo’;
• l’ente di vigilanza non può sanzionare per reato di puro pericolo, un datore di lavoro che non esibisce una formale registrazione dei Near Miss per il semplice motivo che tale obbligo non sussiste;
• solo nel caso in cui l’azienda adotti un sistema di norme volontarie, come le BS OHSAS 18001:2007, la registrazione di tali eventi diventa obbligatoria (par. 4.5.3.1);
• l’INAIL, nel modello OT 24 (riduzione tasso medio di tariffa), individua la gestione dei Near Miss come 1 dei 5 possibili “Interventi migliorativi” (vedi par. 5 della Guida di Compilazione);
• la mancata registrazione, analisi e trattamento dei Near Miss, non invalida il DVR perché il legislatore ha lasciato al DL la scelta dei criteri di redazione (art.  28 comma 2, lett.  a) del D.Lgs. n. 81/2008). L’unica cosa che il legislatore impone è che questo documento sia completo (in riferimento ai contenuti che sono quelli del comma 2) dell’art. 28 del D.Lgs. n. 81/2008 ed idoneo a garantire la tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori”;
• tuttavia in relazione al “reato d’evento”, “non aver trattato i ‘Near Miss’ e cioè l’aver continuato a tollerare comportamenti e situazioni pericolose ed il ripetersi d’incidenti senza fare nulla, dimostra che il sistema prevenzionale aziendale era fortemente carente. L’aggravante non è quella di aver violato una norma prevenzionale (registrazione Near Miss) che il legislatore non ha previsto come obbligo di legge neanche tra le misure generali di tutela. Il comportamento omissivo degno di censura sarà quello di aver tollerato comportamenti e situazioni  pericolose ed il ripetersi d’incidenti senza fare nulla  costituendo così il nesso di causalità efficiente con l’evento”.

Dopo aver sottolineato ancora l’utilità di registrare, analizzare e trattare i Near Miss e averne riportato i fattori causali, la relazione si sofferma su un aspetto raramente approfondito: gli ostacoli, che si incontrano nelle strutture organizzative, alla segnalazione dei Near Miss.

Riprendiamo alcuni degli ostacoli segnalati dal relatore:

• Mancato riconoscimento di un Near Miss, da parte dei dipendenti coinvolti, come un evento da segnalare: ‘Non mi sono fatto niente e quindi non è successo nulla!’
• La segnalazione dei Near Miss è considerato solo un adempimento burocratico: ‘Non produce valore alcuno ed, anzi, va ad ostacolare le ‘normali’ attività aziendali!’
• Mancata formazione del personale riguardo le modalità di segnalazione dei Near Miss: ‘Nessuno ci ha spiegato come fare la segnalazione!’
• Gli ostacoli alla segnalazione dei Near Miss: ‘Inutile segnalarli perché tanto poi non si fa nulla!’
• C’è la percezione che, pur se segnalati, i Near Miss non vengono analizzati e non viene attivata alcuna azione correttiva: ‘Inutile segnalarli perché tanto poi non si fa nulla’
• Mancanza del feedback a coloro che hanno segnalato il Near Miss: ‘Che fine ha fatto la mia segnalazione?’
• Difficoltà di compilazione del modulo di segnalazione dei Near Miss: ‘Non riesco a compilarlo perché chiede un mucchio d’informazioni e ci metto una vita a farlo!’
• Mancata attribuzione di compiti e responsabilità nell’analisi e trattamento dei Near Miss: ‘Chi fa cosa, come e quando lo fa?’
• Paura di essere discriminati nel caso in cui si venga coinvolti in un Near Miss: ‘Ma chi me lo fa fare visto che poi passo per essere un cretino!’
• Il rischio di essere considerati come dei ‘delatori’ quando si segnalano i Near Miss: ‘Ma chi me lo fa fare visto che poi mi “mettono nel mirino!’
• Mancanza di motivazione del personale per la segnalazione dei Near Miss: ‘Che me ne viene a farlo? Che beneficio ottengo?’
• Alta frequenza di Near Miss: ‘Succede tutti i giorni! Qui si lavora così! Non succede niente!’.

Per favorire la segnalazione dei Near Miss è importante che il management aziendale assicuri:

• “procedura per rilevamento, analisi e trattamento dei Near Miss e relativi ruoli e responsabilità;
• conoscenza, da parte di tutto il personale, della procedura di gestione dei Near Miss;
• la promozione delle attività relative alla gestione dei Near Miss;
• l’analisi di tutti i Near Miss segnalati e l’adozione delle conseguenti azioni correttive;
• la non applicazione di alcun tipo di sanzione disciplinare per il personale che segnala i Near Miss in cui è stato coinvolto;
• la comunicazione efficace e la condivisione dei risultati ottenuti con il trattamento dei Near Miss;
• la comunicazione dei risultati e delle azioni attuate al personale che ha segnalato i Near Miss e che è stato direttamente coinvolto;
• la diffusione di una cultura aziendale che riconosce che anche le persone competenti possono commettere errori o violare le regole di routine ma non per questo devono essere sanzionate a meno che non si tratti di azioni/comportamenti a rischio volutamente intenzionali”.

Il relatore si sofferma poi su alcuni strumenti per la gestione dei Near Miss (moduli, punti interattivi di reparto, sistemi evoluti, …) e segnala che

la scelta degli strumenti di segnalazione deve essere improntata a criteri di semplicità, brevità e completezza onde evitare che il personale, incontrando difficoltà nella compilazione, ometta di segnalare i Near Miss.

Riportiamo, infine, le conclusioni a cui giunge il relatore:

• “i Near Miss sono segnali/avvertimenti che, all’interno dell’organizzazione aziendale, qualcosa non funziona come dovrebbe;
• i Near Miss devono essere immediatamente segnalati;
• i Near Miss devono essere tempestivamente oggetto di un’azione correttiva;
• tutto il personale deve essere pienamente consapevole che la gestione dei Near Miss (segnalazione, analisi e trattamento) è un fattore determinante per la sicurezza e la tutela della salute all’interno dell’organizzazione aziendale;
• la segnalazione, analisi e trattamento dei Near Miss, non sono un obbligo di legge penalmente sanzionato ma un’opportunità di miglioramento per tutte le aziende”.