Già nel settembre dei 2001, con il decreto n. 22303, la Regione Lombardia aveva approvato un documento che racchiude le linee guida per la prevenzione delle allergopatie da lattice naturale nei pazienti e negli operatori sanitari. È stato il primo esempio in Italia, e aveva lo scopo di fornire indicazioni di ordine generale e uniformità di comportamenti alle strutture sanitarie della Regione.
Tale documento, poco utilizzato e valorizzato in altre Regioni, è stato emanato come “linea guida” e risulta suddiviso in vari capitoli.
Oltre a definire raccomandazioni generali per le strutture sanitarie, vengono date indicazioni sulla PREDISPOSIZIONE DI CENTRI E/O PERCORSI LATEX-SAFE, sulla GESTIONE DEI PAZIENTI e sui CRITERI PER LA PREVENZIONE della patologia specifica negli operatori sanitari.
È utile riproporlo, sia per la sua completezza che per ricordare le principali indicazioni di prevenzione.
Quelle del documento, anche se ormai datate (13 anni or sono), erano indicazioni orientate soprattutto alla definizione di “criteri minimi” che potevano essere sviluppati dalle singole strutture, a seconda delle diverse necessità, caratteristiche ed esigenze.
A livello preliminare, il documento sottolineava quindi l’importanza correlata alla informazione del paziente da parte del medico che pone la diagnosi, in merito ai possibili rischi nell’ambiente di vita e di lavoro, e in particolare nell’ambiente sanitario.
Il medico che pone diagnosi o il medico competente dovrebbero rilasciare la certificazione dello stato di allergia, che il paziente dovrà custodire tra i propri documenti personali (carta d’identità o patente o altro documento sanitario). Su tale incombenza, purtroppo, rileviamo come a distanza di tanti anni non sempre si provveda in modo conforme alle indicazioni espresse.
La trattazione delle linee guida inizia con alcune considerazioni generali sul lattice, sostanza di origine vegetale con cui vengono prodotti una grande quantità di manufatti di largo uso, sia in ambiente sanitario che al di fuori di esso (nella tabella 1 sono riportati alcuni esempi).
La frequenza di allergia al lattice è aumentata negli ultimi venti anni con l’aumentare delle misure preventive alla diffusione della sindrome da immunodeficienza acquisita.
Attualmente la frequenza di allergia al lattice nella popolazione generale è bassa, inferiore all’1% tra gli adulti e al 2% in quella pediatrica. La prevalenza è notevolmente superiore in determinate categorie ad elevata esposizione, definite “gruppi a rischio”, come ad esempio il personale sanitario.
Nel più ampio studio effettuato in Europa (Turjanmaa) sono state riscontrate prevalenze di allergia al lattice del 2,9% nel personale sanitario, con prevalenza più alta era tra il personale del blocco operatorio (6,2%), in relazione al maggior utilizzo di guanti.
In ordine alla diffusione dell’allergia tra la popolazione vi è da dire che sono considerati altro gruppo a rischio i soggetti che abbiano subito ripetuti interventi chirurgici in età infantile, come ad esempio bambini con spina bifida o con malformazioni dell’apparato urogenitale (frequenze dal 21% al 61% ).
Viene citato uno studio, effettuato dal Dipartimento Multizonale della provincia di Milano per la Prevenzione Diagnosi e Cura delle Allergopatie, sugli operatori sanitari delle strutture ospedaliere lombarde.
Tale ricerca avrebbe evidenziato come la prevalenza di sensibilizzazione al lattice sia elevata dove vengono maggiormente utilizzati i guanti in lattice. Al contrario, la sola misura preventiva di sostituzione di questi guanti con altri in polivinilcloruro, qualora possibile nei confronti del rischio biologico, si associa a una netta riduzione della sensibilizzazione al lattice tra gli operatori sanitari, pur rimanendo inalterata la presenza di questa sostanza negli altri oggetti delle unità operative considerate.
La FDA (Food and Drug Administration) ha ricevuto, nel periodo 1990-1993, 1100 segnalazioni di reazioni sistemiche gravi a lattice nella popolazione generale e lavorativa, alcune anche fatali.
Gli interventi invasivi condizionano l’allergia anche in termini di gravità: in Francia, dal 1989 al 1992, il lattice è passato come causa di anafilassi intraoperatoria dallo 0,5 al 12,6% ed è diventato la seconda causa, dopo i curarici, di anafilassi intraoperatoria negli adulti .
I soggetti sensibilizzati a lattice possono andare incontro alle seguenti patologie IgE mediate:
- orticaria,
- rinite,
- oculorinite,
- asma bronchiale,
- angioedema,
- shock anafilattico, più raramente.
Sono state inoltre documentate sensibilizzazioni crociate fra lattice ed alimenti vegetali quali banana, kiwi, avocado, castagna, ananas e altri, e fra lattice e una pianta ornamentale a larga diffusione, il Ficus benjamina.
RACCOMANDAZIONI GENERALI PER LE STRUTTURE SANITARIE
Le linee guida suggeriscono la costituzione di un gruppo di lavoro interdisciplinare per la patologia da lattice che, in base alla struttura e alle caratteristiche dell’azienda sanitaria, può essere composto da diverse figure professionali.
Il direttore sanitario, l’allergologo, l’anestesista, il medico competente, il chirurgo, il farmacista, il responsabile del servizio di prevenzione e protezione, il caposala di sala operatoria, eventualmente il responsabile dell’ufficio acquisti, ecc., hanno il compito di realizzare e verificare i seguenti punti:
- identificare i compiti lavorativi, all’interno della mansione, che necessitano dell’uso di guanti in lattice e quelli in cui possono essere utilizzati guanti in materiale alternativo (es. polivinilcloruro);
- prevedere, nel capitolato di acquisto, la certificazione, da parte delle ditte produttrici, della presenza/assenza di lattice nei vari manufatti;
- utilizzare guanti in lattice solo quando strettamente necessario e, in questo caso, preferire quelli privi di polvere ed a basso contenuto proteico; usare regolarmente guanti in materiale alternativo laddove possibile;
- avere in dotazione guanti ad alta protezione, nei confronti del rischio biologico, non in lattice;
- istituire un registro degli esposti e delle patologie professionali, a cura del medico competente;
- organizzare corsi periodici di informazione/formazione per il personale esposto al rischio specifico che preveda anche nozioni sulla gestione del paziente allergico al lattice;
- formalizzare le procedure necessarie per la gestione del paziente allergico al lattice, compreso il trattamento in caso di urgenza;
- allestire uno o più carrelli con materiali e strumenti privi di lattice, da utilizzare sia per il paziente allergico al lattice che per i pazienti sensibilizzati e i bambini plurioperati in età neonatale, nei diversi contesti a seconda della complessità e dell’indirizzo della struttura sanitaria (ad es. pronto soccorso, sala operatoria, endoscopia, ginecologia, odontoiatria, ecc.).
RACCOMANDAZIONI PER LE STRUTTURE SANITARIE CON CENTRI E/O PERCORSI LATEX-SAFE
Secondo le indicazioni fornite si rende necessario che nell’ambito territoriale di ogni ASL sia presente almeno un presidio ospedaliero che garantisca ambienti e percorsi latex-safe per il paziente allergico al lattice e per i bambini che devono subire più interventi invasivi in tenera età.
Questo comprende il pronto soccorso, una sala operatoria, un’area diagnostico strumentale (ad es. ambulatorio ginecologico, odontoiatrico, ecc.) e una o eventualmente più stanze di degenza. Purtroppo, anche questa considerazione espressa diversi anni or sono, non sempre è stata attuata nelle diverse Regioni.
Il gruppo di lavoro per la patologia da lattice, in queste strutture sanitarie, può prevedere anche la partecipazione di un rappresentante per le discipline a maggior rischio (ad es.: endoscopista, urologo, ginecologo, odontoiatra, ecc), dell’ufficio infermieristico, dell’ufficio acquisti.
In queste strutture, oltre a seguire le raccomandazioni generali, il gruppo di lavoro dovrà individuare il responsabile della informazione-formazione del personale sanitario su questo specifico rischio, della stesura di liste aggiornate di materiali privi di lattice, dell’elaborazione di procedure e protocolli latex safe da adottare da parte del responsabile della U.O., della verifica di tutte le fasi del processo.
In un centro latex-safe deve essere documentata l’assenza di impiego di guanti in lattice con polvere e la disponibilità, al bisogno, di materiale privo di lattice.
È necessario un coordinamento tra queste strutture e i restanti presidi ospedalieri della provincia per la gestione del paziente allergico al lattice.
GESTIONE PAZIENTI
Gli interventi da adottare, a tutela dei pazienti che accedono a strutture sanitarie per manovre chirurgiche o che comunque comportino, in particolare, il contatto con mucose, si distinguono in prestazioni programmabili e prestazioni d’urgenza
Prestazioni programmabili
Valutare preventivamente l’allergia al lattice tramite anamnesi mirata e successivo eventuale approfondimento allergologico.
Si ritiene opportuno, in via preventiva, che i bambini, che devono subire più interventi invasivi in tenera età, seguano le procedure e i protocolli per i pazienti allergici al lattice.
In caso di allergia al lattice:
- informare il paziente sul rischio, sia in ambiente sanitario che di vita;
- rendere identificabile, all’interno della struttura sanitaria, il paziente allergico al lattice.
Dalla valutazione della situazione clinica individuale deriva o la possibilità della gestione di questo paziente nel presidio ospedaliero, una volta considerato sufficientemente sicuro il percorso latex-safe del presidio stesso, oppure la necessità di utilizzare altro presidio ospedaliero dotato di centri o percorsi latex-safe.
Prestazioni d’urgenza
In particolare nei Pronto Soccorso e nelle Terapie Intensive va previsto l’uso di guanti privi di polvere e a basso contenuto proteico.
In caso di allergia non nota (paziente sconosciuto): come riportato nelle raccomandazioni generali, in tutte le strutture sanitarie e soprattutto nei pronto soccorso devono essere formalizzate le procedure per la gestione del paziente allergico al lattice e devono essere presenti uno o più carrelli con materiali e strumenti privi di lattice da usare in caso di necessità, oltre ovviamente al trattamento dell’urgenza in caso di reazione allergica.
In caso di allergia nota al lattice: se l’emergenza è affrontabile presso il presidio e/o non fosse possibile il trasferimento del paziente presso un altro presidio meglio attrezzato per l’allergia al lattice, devono essere applicate le procedure per la gestione di questo tipo di paziente e devono essere utilizzati i materiali e gli strumenti privi di lattice contenuti nell’apposito carrello.
CRITERI PER LA PREVENZIONE DELLA PATOLOGIA DA LATTICE NEGLI OPERATORI SANITARI
Prevenzione primaria
È considerata la più efficace ai fini della prevenzione dell’allergia a lattice, e anche quella in grado di fornire i migliori benefici economici per le strutture sanitarie.
Si raccomanda di:
- identificare i compiti lavorativi, all’interno della mansione, nei quali l’uso dei guanti in lattice è strettamente necessario, preferendo l’uso regolare di guanti in materiale alternativo (polivinilcloruro), quando possibile;
- nello svolgimento di compiti lavorativi che richiedono espressamente l’utilizzo di guanti in lattice, preferire quelli privi di polvere ed a basso contenuto proteico.
Prevenzione secondaria e diagnosi precoce
Ai sensi del D.Lgs 626/94, la sorveglianza sanitaria dei lavoratori si attua con le visite preventive prima dell’inizio dell’esposizione al rischio specifico e con le visite periodiche.
- Visite preventive. Obiettivo è la identificazione dei soggetti con fattori di rischio che predispongano allo sviluppo di patologia da lattice (sensibilizzati asintomatici, pregresse esposizioni) o già allergici tramite anamnesi mirata e, se positiva, con l’effettuazione di test specifici (ad es.: prick test, ricerca IgE specifiche).
- Visite periodiche. Obiettivi sono l’identificazione, ove possibile, di un’avvenuta sensibilizzazione ancora in fase preclinica o la diagnosi precoce di un’eventuale patologia da lattice. Per i soggetti con basso livello di esposizione a questo rischio effettuare anamnesi mirata e, in caso di positività, test specifici; per i soggetti esposti ad alto rischio (ad esempio personale di sala operatoria, pronto soccorso, emodialisi, malattie infettive) può essere inoltre indicato effettuare un monitoraggio, anche tramite test, nel corso della sorveglianza sanitaria periodica.
Giudizio di idoneità
Nel caso venga diagnosticata una patologia da lattice deve essere formulato un giudizio di idoneità lavorativa specifica e vanno adottati provvedimenti preventivi che evitino successive riesposizioni e recidive.
Negli Atti del Convegno “Rischi lavorativi in ambiente sanitario: patologia da guanti” (4) viene riportata una standardizzazione di giudizi di idoneità, peraltro suscettibile di eventuali modifiche e/o integrazioni sulla base della gravità del quadro clinico.
Si riportano di seguito alcune indicazioni per patologie allergiche:
- Orticaria allergica da contatto IgE mediata con manifestazioni localizzate esclusivamente alle sedi di contatto con i guanti
Di norma, utilizzo di guanti non contenenti lattice o in polivinilcloruro. - Congiuntivite, rinite, asma bronchiale, associata o meno ad orticaria da contatto
È stato dimostrato che l’agente eziologico di queste manifestazioni sono antigeni del lattice che raggiungono le mucose respiratorie, veicolati dalla polvere lubrificante.
I lavoratori che presentano queste patologie potranno continuare a svolgere la loro mansione a patto che nell’unità operativa o area di lavoro si realizzi l’assenza del rischio inalatorio.
Valutando attentamente nei singoli casi la situazione clinica (tipo, intensità, frequenza dei sintomi) e lavorativa (rischio connesso con la mansione attuale, possibilità di riconversione nel rispetto della professionalità individuale), si può ipotizzare la seguente gradualità di interventi, verificandone l’efficacia attraverso il controllo clinico del lavoratore:
- mantenere il lavoratore allergico nel suo reparto, dotandolo di guanti privi di lattice e consentendo al rimanente personale di continuare ad utilizzare guanti in lattice purchè privi di polvere;
- mantenere il lavoratore nel suo reparto, fornendo a tutto il personale guanti non in lattice;
- spostare il lavoratore allergico in un reparto dove non è abitualmente richiesto l’uso di guanti in lattice, con le precauzioni indicate al primo punto in caso di ricorso occasionale a tale tipo di presidio;
- spostare il lavoratore allergico in un’area latex-safe.
- Orticaria generalizzata, edema angioneurotico, edema della glottide, shock anafilattico
L’unico provvedimento ipotizzabile è lo spostamento del lavoratore ad un reparto dove non è richiesto l’uso di guanti in lattice o altri dispositivi di lattice (latex-safe).
È inoltre sempre necessario prevedere programmi di informazione/formazione specifici ed un follow-up del lavoratore nel tempo per verificare l’efficacia dei provvedimenti preventivi adottati.
RACCOMANDAZIONI FINALI
In aggiunta a quanto finora esposto, si ritengono prioritari, per il controllo e la prevenzione dell’allergia al lattice nei pazienti e negli operatori sanitari, i seguenti provvedimenti:
- Ogni ASL deve istituire idonei sistemi di rilevazione dei casi di allergia al lattice (Registro) su specifiche indicazioni della Direzione Generale Sanità – Regione Lombardia che saranno fornite entro 90 giorni dalla data di pubblicazione del presente atto.
- La Direzione Generale Sanità – Regione Lombardia, con proprio provvedimento, fornirà indicazioni per uniformare i sistemi di identificazione, immediatamente riconoscibili soprattutto in caso di urgenza, del paziente allergico al lattice.
- La Direzione Generale Sanità – Regione Lombardia proporrà linee guida per uniformare i criteri diagnostici di allergia al lattice, anche ai fini dell’inserimento di questi dati nel registro sopra menzionato.
Si ribadisce l’importanza della definizione di protocolli e procedure per la gestione del paziente allergico al lattice in ogni struttura sanitaria, nonché della formazione-aggiornamento del personale su questo aspetto specifico.
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