La sorveglianza sanitaria rappresenta una attività fondamentale di prevenzione e si articola, per un verso, sul controllo medico dei lavoratori (ripreso,ampliato e rinnovato rispetto alle disposizioni del DPR n. 303/56 e dei DD. Lgs. n. 277/91 e n. 626/94 ) e per altro verso, nella “sistematica integrazione delle politiche di sicurezza aziendali.Queste non possono prescindere da una precisa conoscenza dell’organizzazione del lavoro e dei cicli produttivi e dalla corretta ed esaustiva valutazione dei rischi professionali…, al fine di garantire il risultato di una effettiva riduzione degli stessi attraverso l’espletamento di interventi mirati, in ultima analisi, a prevenire le malattie professionali e promuovere e mantenere il più alto grado di benessere fisico e psicosociale dei lavoratori” (2)
I Giuristi sono concordi nel ritenere che le nuove disposizioni del cd. TU di Sicurezza, hanno delineato, una funzione del medico competente e della sorveglianza sanitaria di ben altro spessore e valenza rispetto al passato soprattutto per quanto riguarda:
- mantenimento e promozione della salute e della capacità lavorativa di tutti i lavoratori;
- miglioramento dell’ambiente e delle modalità del lavoro per renderli compatibili alle esigenze di sicurezza e di salute;
- sviluppo di una organizzazione del lavoro e di una cultura dell’impresa indirizzate al conseguimento del benessere sociale generale.
E la sorveglianza sanitaria, attraverso una corretta programmazione ed attuazione, deve essere finalizzata alla individuazione e quantificazione dei fattori di rischio oltre che alla rilevazione di idoneità o controindicazioni alla destinazione lavorativa del lavoratore. Inoltre occorre procedere alla rilevazione di eventuali alterazioni dello stato di salute riconducibili a specifici fattori di rischio ma anche alla promozione del mantenimento della salute dei lavoratori. Scopo che puo0’esser conseguito sia con corretta programmazione ed attuazione dei controlli medici periodici sia con sviluppo di “adeguate” misure di prevenzione.
Azioni tutte volte a promuovere e mantenere complessivamente il più alto grado di benessere fisico e psicosociale dei lavoratori.
L’ampio dibattito istituzionale, accademico, giuridico, sindacale e tecnico su questi temi, ha portato a ritenere dopo quattro decenni, inadeguata la normativa del 1955-56 ed invece utile – per realizzare una efficace prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali – un sistema che impone al datore di lavoro l’adozione di un piano dettagliato di prevenzione dai rischi (postulato dalla CE nel 1989 in una prima direttiva e con qualche analogia con i sistemi di autocontrollo che saranno poi adottati nelle industrie alimentari).
Ed azioni cosi’innovative rispetto al routinario controllo medico periodico effettuato fino al 1991-94 (Con il Dlgs 277/91 le cose iniziano a cambiare e mutano sostanzialmente conj il Dlgs 626/94) erano in sostanza giustificate da molti fattori tra i quali l’inefficacia dei sistemi di prevenzione e controllo “ufficiali” precedenti, l’accresciuta consapevolezza delle parti sociali e dei cittadini, l’esigenza di partecipazione, di maggiori informazioni, i continui progressi medici, preventivi, tecnici,sociali.
L’evoluzione del pensiero giuridico, si rileva leggendo l’art. 29, 1° co cd TU, (valutazione dei rischi) allorchè si afferma che la collaborazione del professionista costituisce un obbligo per il datore di lavoro.
L’obbligo – aggiungono i Giuristi – diventa particolarmente vincolante (2) “quando la valutazione dei rischi concerne … la scelta delle sostanze e dei preparati chimici impiegati, (i rischi biologici) lo stress lavoro-correlato, (i rischi) concernenti le lavoratrici in stato di gravidanza e quelli connessi alle differenze di genere, all’età e alla provenienza da altri paesi” in quanto le descritte situazioni “ comportano con tutta evidenza la necessità della collaborazione del medico competente”. Il MC, in altri termini, è professionista in grado, per istruzione, cultura e preparazione accademica, di affrontare coerentemente ed adeguatamente le descritte specifiche tematiche di prevenzione (2).
La priorità nella collaborazione volta a ridurre i rischi, viene ribadita al 1 co dell’art. 25, lett. a) T.U.
In tale precetto infatti si stabilisce in modo chiaro ed inequivoco che il medico competente “collabora con il datore di lavoro e con il servizio di prevenzione e protezione alla valutazione dei rischi, anche ai fini della programmazione, ove necessario, della sorveglianza sanitaria, alla predisposizione della attuazione delle misure per la tutela della salute e della integrità psico-fisica dei lavoratori, all’attività di formazione e informazione nei confronti dei lavoratori, per la parte di competenza, e alla organizzazione del servizio di primo soccorso considerando i particolari tipi di lavorazione ed esposizione e le peculiari modalità organizzative del lavoro. Collabora inoltre alla attuazione e valorizzazione di programmi volontari di “promozione della salute”, secondo i principi della responsabilità sociale”.
Le disposizioni concernenti la sorveglianza sanitaria sono contenute nella sezione V del Capo III (Gestione della prevenzione nei luoghi di lavoro), negli articoli da 38 a 42. All’art. 38 vengono fissati i requisiti necessari per svolgere l’attività (specializzazione in medicina del lavoro o in medicina preventiva dei lavoratori e psicotecnica- docenza in medicina del lavoro o in medicina preventiva dei lavoratori e psicotecnica o in tossicologia industriale o in igiene industriale o in fisiologia e igiene del lavoro o in clinica del lavoro- autorizzazione di cui all’articolo 55 del decreto legislativo 15 agosto 1991, n. 277- specializzazione in igiene e medicina preventiva o in medicina legale. – stabilendosi anche con esclusivo riferimento al ruolo dei sanitari delle Forze armate, compresa l’Arma dei carabinieri, e della Polizia di Stato e della Guardia di finanza, svolgimento di attività di medico nel settore del lavoro per almeno quattro anni).
Il Legislatore ha voluto quindi assicurare il conseguimento di una professionalità specifica per il medico competente,anche prevedendo un eventuale percorso integrativo di formazione universitario per talune specialità (igiene,medicina legale) il cui percorso formativo universitario non era del tutto sovrapponibile a quello dei Medici del Lavoro.
Tale tipologia formativa, ormai decisamente avviata in diverse sedi universitarie, vede affiancate in modo interdisciplinare diverse professionalità mediche e tecniche nella docenza di materie utili ad esercitare le competenze richieste.
A tale pratica tuttavia non sono soggetti i Medici della Polizia e delle Forze Armate, che, pur privi di specializzazione, possono svolgere le funzioni di medico competente presso le proprie amministrazioni qualora abbiano già svolto attività di “medico nel settore del lavoro” per almeno quattro anni: in tal modo costoro vengono sostanzialmente parificati sul piano della definizione di “medico competente” agli specialisti in medicina del lavoro, come è già accaduto per i medici di ogni specialità e professionalità, che sono stati oggetto di una passata sanatoria (D.lgs 277/91) Peraltro, il Ministro degli Interni, valutando proprio le modifiche giurisprudenziali e legislative occorse e quindi la necessità di una formazione professionale di livello elevato, ha attivato Master professionalizzanti allo scopo per ottimizzare la formazione del personale medico della Polizia chiamato a svolgere delicati e importanti compiti professionali.
Analogamente a quanto già previsto da tempo per i medici autorizzati alla radioprotezione, è stato poi istituito presso il Ministero della Salute l’elenco dei medici competenti, con obbligo di iscrizione previa autocertificazione dei propri titoli e (recentemente) anche dei requisiti formativi (crediti ECM).
Uno degli aspetti importanti che caratterizza l’operato del Medico Competente consiste nel fatto che (secondo l’art.39) l’attività di medico competente è svolta secondo i principi della medicina del lavoro e del codice etico della Commissione internazionale di salute occupazionale (ICOH).
Viene affermata con tale precetto l’importanza dell’etica professionale. Ed è certo la prima volta che vengono inserite in Europa norme a carattere volontario (quale quelle etiche) nell’ambito di un testo di legge per la maggior parte assistito da sanzioni penali. Questa procedura ha sicuramente aspetti “suggestivi” perché indica in modo assai marcato agli operatori della Medicina del Lavoro, l’esigenza di un comportamento ineccepibile e di una “analisi etica” del loro comportamento.
I Medici Competenti devono infatti preoccuparsi della salute dei lavoratori, della loro capacità lavorativa, e si devono porre l’obiettivo di tutelarle, mantenerle e promuoverle avendo cura di predisporre anche attività di promozione della salute sul luogo di lavoro e tenendo conto anche delle necessità umane e sociali in un’ottica comprensiva e coerente.
Nel codice ICOH viene esplicitato che “Merita particolare attenzione la rapida applicazione di misure di prevenzione semplici che siano tecnicamente valide e di facile applicazione”.
Ed è assolutamente rilevante anche l’indicazione del sistema procedurale suggerito – affatto usuale- secondo il quale “in caso di rifiuto o di mancanza di volontà di provvedere adeguatamente a rimuovere un rischio eccessivo o a porre rimedio ad una situazione che sia manifestamente pericolosa per la salute o la sicurezza, gli operatori di medicina del lavoro (dizione ampia che comprende medici ma anche professionalità affini) dovranno esprimere per iscritto in modo chiaro e con la massima urgenza la loro preoccupazione (al dirigente responsabile), sottolineando la necessità di tenere in dovuto conto le conoscenze scientifiche e di applicare in modo corretto gli standard sanitari, compresi i limiti di esposizione, e richiamando il datore di lavoro ai suoi obblighi nell’applicazione della legge e dei regolamenti in difesa della salute dei propri dipendenti.”
Viene anche specificato che i lavoratori interessati e i loro rappresentanti nell’impresa dovranno essere informati potendosi “avviare contatti con l’autorità competente” specie nel caso di circostanze particolarmente pericolose.”
Si insiste anche sulla qualità delle prestazioni nel momento in cui si afferma che “si dovranno prevedere esami biologici ed altri accertamenti sulla base della loro validità e rilevanza nel proteggere la salute del lavoratore interessato, tenendo in dovuto conto la loro sensibilità, la loro specificità ed il loro valore predittivo. Gli OML non dovranno basarsi su esami o accertamenti non affidabili o con scarso valore predittivo in rapporto alle caratteristiche del lavoro svolto. Ove possibile, verranno preferiti i metodi non invasivi e gli accertamenti che non comportino alcun rischio per la salute del lavoratore interessato”.
Sulla questione della qualità (gli indirizzi scientifici più avanzati) si sottolinea come in sostanza l’attività del medico competente debba realizzarsi al massimo livello di professionalità espressa anche dall’adozione di protocolli ineccepibili e moderni.
Il riferimento immediato è quello delle “Linee Guida” professionali che all’art. 2 lett. z) sono rappresentate – secondo il Legislatore – da “atti di indirizzo e coordinamento per l’applicazione della normativa in materia di salute e sicurezza predisposti dai Ministeri, dalle regioni, dall’ISPESL e dall’INAIL e approvati in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano”.
Tuttavia, in ambito clinico, esistono anche altre linee guida oltre quelle elencate (es Lineee Guida delle Società Scientifiche). Varie Istituzioni ed Enti le hanno prodotte e la maggior parte possono essere incluse nella definizione di “raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere medici e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche” (Institute of Medicine, 1992),essendo fondate sulla migliore dottrina e finalizzate a suggerire il modello corretto di diligenza e professionalità sotto il profilo scientifico e deontologico.
I Medici Competenti devono tener presente che esse rappresentano – di fatto – una “applicazione del criterio dell’”esperienza” richiamato all’interno dell’art. 2087 c.c” (2), dal momento che indicano “ i comportamenti cautelari diretti, secondo la migliore scienza ed esperienza, a prevenire eventi dannosi” (2).
In alcuni procedimenti penali è stato sottolineato proprio come nelle linee guida “(sia) normalmente contenuta la più compiuta e particolareggiata indicazione del sapere scientifico di un determinato settore. Da ciò consegue che nei processi per reati colposi (soprattutto quelli in campo medico) le linee guida vengono spesso in rilevo, poiché da esse possono essere tratti sia elementi indispensabili per l’individuazione del comportamento corretto da seguire e sia il “modello di agente” [colui che agisce, n.d.r.].
Il problema che si pone agli operatori medici della prevenzione è però spesso un problema di sostenibilità globale del sistema. I Medici Competenti sono infatti oggi- certo più di ieri – al centro di una serie importante di azioni di prevenzione,spesso però alle dipendenze di datori di lavoro che non hanno (ancora) una percezione adeguata del loro ruolo e delle loro funzioni. Datori di lavoro che, in molte piccole e medie aziende, lungi dall’attuare appieno le misure stabilite dalla evoluzione delle norme, chiedono rassicurazioni formali e idoneative più che attenzioni alla promozione della salute ed all’etica.
Anzi, spesso interrompono collaborazioni ritenute forse troppo corrette ma poco utili ai fini immediatamente e solamente produttivi. La estesa omissione di referto da parte di questi professionisti, i flussi di denunce Inail che pervengono in gran misura da Patronati, il forte disagio verso forme- ritenute improprie- di implicita verifica delle situazioni di lavoro (allegato 3 B), gli stessi sistemi organizzativi posti in essere dalle aziende che spesso isolano il medico dal contesto “valutativo”,la difficile realizzazione delle proposizioni etiche postulate dall’ICOH ed inserite nella norma penale, suggeriscono un vissuto assai travagliato, solo in parte giustificato dalla diffusa applicazione della stessa norma penale (condizione unica in Europa) per violazioni formali ai precetti che riguardano anche aspetti marginali della pratica professionale.
Ne risultano paradossalmente avvantaggiate organizzazioni, centri servizi, gruppi piuttosto che singoli professionisti, perchè i medici sono organizzati e coordinati con precise direttive ed assistenza, facendo parte di sistemi complessi e globali di rilevazione e controllo in modo da sopperire con facilità alle problematiche connesse alla conoscenza, valutazione dei problemi, formazione ed informazione.
E adesso, agli obblighi connessi con la sorveglianza sanitaria, evidenziati in tabella, si aggiunge il controllo connesso alla utilizzazione di aghi e taglienti secondo il disposto dell’art 286 sexies “e” del Dlgs 81/2008 e s.m.i.
D.lgs 81/2 Provvedimento 16/03/06 della Conferenza Permanente009
Art. 168 Movimentazione manuale di carichi
Art. 176 Videoterminali > 20 h/sett
Art. 196 Rumore > 85 dBA o a richiesta se >80dBA
Art. 204 Vibrazioni: Mano-braccio >2,5 m/s2 – Corpo Int >0.5 m/s2 *
Art. 211 Campi elettromagnetici
Art. 218 Radiazioni ottiche artificiali
Art. 229 Agenti chimici pericolosi
Art. 242 Agenti cancerogeni
Art. 259 Amianto
Art. 279 Agenti Biologici
Art. 41c. 4 Accertamento dello stato di alcol e tossicodipendenza (Nei casi e alle condizioni previste dall’ordinamento)
D.Lgs 230/95 – D.Lgs 241/00 Radiazioni ionizzanti
Art. 34 DPR 321/56 Cassoni ad aria Compressa
D.Lgs 66/03 Lavoro notturno (>3h/giorno)
Art. 1 Intesa Conferenza Unificata 30/10/07 Accertamento stato di tossicodipendenza in mansioni che comportano particolari rischi per la sicurezza, l’incolumità e la salute dei terzi (Art. 8 c.6 L.131/03)
Provvedimento 16/03/06 della Conferenza Permanente Divieto di assunzione di bevande alcoliche per attività che comportano un elevato rischio di infortuni sul lavoro ovvero per la sicurezza, l’incolumità o la salute dei terzi (art. 15 L. 125/01)
- Messineo A “Il medico competente” SEU-Roma 2013 ebook
- Fiasconaro L, Di Trocchio G “Responsabilità dei datori di lavoro e sociale delle imprese” EPC Roma 2013