Modalità di accadimento degli infortuni: strumenti per l’analisi degli eventi finalizzata alla prevenzione

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Per una conoscenza attendibile e veritiera degli eventi infortunistici consideriamo i modelli di analisi degli infortuni mortali e gravi utilizzati nell’ambito dei Sistemi di sorveglianza e gestione integrata del rischio (realizzati dal Dipartimento di medicina, epidemiologia, igiene del lavoro e ambientale dell’INAIL), i più adeguati per l’individuazione di azioni preventive.

Riteniamo pertanto utile segnalare metodi, strumenti e risultati di un progetto di ricerca poco noto (seppur operativo da alcuni anni), i cui risultati sono di fatto altrettanto poco valorizzati: si tratta del Progetto di ricerca per l’analisi delle sentenze della Corte di Cassazione.

Il Progetto ha l’obiettivo di arricchire da un lato il patrimonio informativo inerente le dinamiche e le cause infortunistiche degli eventi gravi e dall’altro quello di sperimentare una metodologia che consenta l’emersione delle criticità legate a carenze di carattere organizzativo del fenomeno infortunistico [1].

La scelta delle sentenze della Cassazione penale in materia di salute e sicurezza sul lavoro, quale fonte di informazione per gli eventi considerati, è dettata dal fatto che tali sentenze, trattandosi del terzo grado di giudizio, divengono definitivamente esecutive e quindi non suscettibili di ulteriori interpretazioni giurisprudenziali.

Fonte informativa delle sentenze

Banca dati Olympus del Dipartimento di Giurisprudenza dell’Università di Urbino con accesso al database costantemente aggiornato, pubblico [2] e indicizzato.

Come vengono analizzate le sentenze?

Possiamo individuare quattro fasi di indagine e una di individuazione delle misure correttive pertanto abbiamo:

  • una prima fase durante la quale viene effettuata la sintesi delle informazioni presenti nella sentenza, da cui si desume la dinamica infortunistica;
  • una seconda fase in cui mediante il modello Infor.Mo viene analizzata la dinamica dell’evento con attenzione in particolare a:
    i fattori di rischio (determinanti e eventuali modulatori), i problemi di sicurezza e le eventuali loro cause che hanno concorso all’evento;
    – l’incidente e lo schema della dinamica infortunistica (variazione di energia o variazione di interfaccia);
    – il contatto (parte dell’ambiente che entra in contatto con l’infortunato) e il trauma (sede e natura della lesione);
    – la o le aziende coinvolte.

In questa seconda fase vengono individuati e classificati i fattori cosiddetti (prossimi), ovvero quelli verificatisi immediatamente a ridosso dell’evento.

Abbiamo poi una terza fase nell’ambito della quale vengono individuati i fattori remoti, ossia

quelle criticità che si posizionano più a monte nella catena dei fatti e quindi delle responsabilità.

Il modello Infor.Mo, pur nella sua pregevole ottica multifattoriale, permette solo in parte di cogliere criticità nascoste nelle pieghe dell’organizzazione e della gestione aziendale, come ad esempio eventuali carenze formative dell’infortunato/di terzi, la mancata verifica da parte del Coordinatore della sicurezza in fase di esecuzione (CSE) del rispetto di quanto contenuto nel Piano di sicurezza e coordinamento (PSC), la mancanza del DVR, l’assenza di vigilanza da parte del preposto, ecc.

tutti elementi critici che sono rilevabili a monte di una dinamica infortunistica ma che non sempre Infor.Mo consente di codificare in maniera puntuale, e che invece come tali vengono ora registrati nel percorso di analisi e ricodifica delle sentenze.

Percorso che prende in considerazione uno specifico fattore di rischio relativo agli Aspetti gestionali.

Individuati i fattori di rischio prossimi e i remoti mediante l’analisi delle sentenze, la metodologia utilizzata prevede un’ulteriore fase nel corso della quale viene utilizzata una apposita

check-list con l’individuazione dei processi e sotto-processi che consentono il monitoraggio delle condizioni di salute e sicurezza.

La check list – che prende le mosse da strumenti di autovalutazione aziendale sulla corretta adozione di un Modello di organizzazione e gestione (Mog) o di un Sgsl, strumenti realizzati e sperimentati nei Piani mirati di prevenzione [3]prevede una declinazione di processi, sotto processi e relativi obblighi giuridici di cui al comma 1 dell’art. 30 [4] del D.Lgs.81/2008. Vengono inoltre proposte quali strumenti operativi tre Tabelle relative alle tre aree in cui la check list è strutturata:

  • Assetto e strutture
  • Valutazione dei rischi
  • Organizzazione delle misure di prevenzione.

Obblighi giuridici art. 30 comma 1 D.Lgs. 81/2008

a. rispetto degli standard tecnico-strutturali di legge relativi a attrezzature, impianti, luoghi di lavoro, agenti chimici, fisici e biologici;
b. attività di valutazione dei rischi e di predisposizione delle misure di prevenzione e protezione conseguenti;
c. attività di natura organizzativa, quali emergenze, primo soccorso, gestione degli appalti, riunioni periodiche di sicurezza, consultazioni dei rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza;
d. attività di sorveglianza sanitaria;
e. attività di informazione e formazione dei lavoratori;
f. attività di vigilanza con riferimento al rispetto delle procedure e delle istruzioni di lavoro in sicurezza da parte dei lavoratori;
g. acquisizione di documentazioni e certificazioni obbligatorie di legge;
h. periodiche verifiche dell’applicazione e dell’efficacia delle procedure adottate.

Molto interessante è ovviamente l’ultima parte dell’analisi in quanto, a seguito delle criticità individuate, si propongono interventi correttivi che le aziende dovrebbero attuare.

Per questa codifica si fa ricorso al set di variabili del modello Pre.Vi.S denominato ‘Intervento prescritto’ che consente di associare ad ogni criticità individuata una possibile soluzione…

Anche in questo caso viene proposto, mediante una specifica tabella, uno strumento operativo utilizzabile non solo dalle imprese ma anche dai tecnici della prevenzione sia dei servizi che aziendali.

 

CRITICITÀ
Tipologia/Ambito

ELENCO INTERVENTI CORRETTIVI
Intervento specifico (I e II livello)
TECNICO/ATTREZZATURE

 

TECNICO/MATERIALI

1. ADEGUAMENTO/RIPRISTINO
a) Tecnico
b) Elementi informativi 

2. TRATTAMENTO
a) Procedure per stoccaggio
b) Aree dedicate allo stoccaggio
c) Attrezzature per lo stoccaggio
d) Contenimento
e) Elementi informativi
f) Altro (sostituzione, …)

TECNICO/AMBIENTE 3. CARATTERISTICHE AREE/POSTAZIONI DI LAVORO
TECNICO/AMBIENTE 4. RAZIONALIZZAZIONE PERCORSI
TECNICO/AMBIENTE 5. MEZZI DI PROTEZIONE COLLETTIVA
TECNICO/DISPOSITIVI DI PROTEZIONE 6. MESSA A DISPOSIZIONE O SOSTITUZIONE DPI
PROCEDURALE/CICLO LAVORATIVO 7. DEFINIZIONE E REVISIONE DELLE PROCEDURE
PROCEDURALE/CICLO LAVORATIVO 8. APPLICAZIONE CORRETTA DELLE PROCEDURE E DELLE DISPOSIZIONI AZIENDALI PER LA SICUREZZA
GESTIONALE/PROCESSI 9. VIGILANZA, VERIFICA E COORDINAMENTO
a) Vigilanza
b) Verifica
c) Verifica dell’applicazione psc/pos
d) Coordinamento
GESTIONALE/PROCESSI 10. DVR/DUVRI/PSC/POS
a) Dvr/Duvri
b) Psc/Pos
c) altri doc di progettazione e valutazione
GESTIONALE/PROCESSI 11. FORMAZIONE E ADDESTRAMENTO
GESTIONALE/PROCESSI 12. SORVEGLIANZA SANITARIA
GESTIONALE/PROCESSI 13. PRIMO SOCCORSO (STRUMENTI E MISURE GENERALI)
GESTIONALE/PROCESSI 14. EMERGENZE E ANTINCENDIO (STRUMENTI E MISURE GENERALI)
GESTIONALE/PROCESSI 15. PIANI DI MANUTENZIONE E PULIZIA
GESTIONALE/PROCESSI 16. INFORMAZIONE
GESTIONALE/ ADEMPIMENTI 17. VERIFICHE PERIODICHE E CERTIFICAZIONE CONFORMITÀ IMPIANTI
GESTIONALE/ ADEMPIMENTI 18. NOMINE E DESIGNAZIONI
GESTIONALE/ ADEMPIMENTI 19. VERIFICA IDONEITÀ TECNICO-PROFESSIONALE
GESTIONALE/ ADEMPIMENTI 20. ALTRO ADEMPIMENTO

Sintetizzando il flusso delle attività svolte nell’analisi delle sentenze, mediante gli strumenti operativi proposti:

  • individuazione delle criticità prossime, mediante il modello Infor.Mo
  • individuazione delle criticità remote mediante il percorso di analisi e ricodifica delle sentenze che prende in considerazione quale specifico fattore di rischio anche quello relativo agli Aspetti gestionali
  • individuazione dei relativi processi aziendali che hanno manifestato criticità, per ognuno dei quali si individua uno o più obblighi disattesi di cui al comma 1 dell’art. 30 del D.Lgs. 81/2008
  • per ciascuno obbligo si suggeriscono misure correttive.

NOTE

[1] I fattori di rischio organizzativi e gestionali: fonti e modelli integrati per l’analisi degli eventi infortunistici sul lavoro, Inail, ottobre 2020.

[2] Sito: Osservatorio per il monitoraggio permanente della legislazione e giurisprudenza sulla sicurezza del lavoro costituito presso il Dipartimento di Giurisprudenza dell’Università degli Studi di Urbino Carlo Bo (https://olympus.uniurb.it/index.php?option=com_content&view=category&id=17&Itemid=138)

[3] Numerosi articoli sono stati pubblicati su RepertorioSalute sul tema dei Piani mirati di prevenzione, quale eccellente modalità di intervento in grado di coniugare vigilanza e assistenza alle imprese.

[4] In cui si prevede che un Modello di organizzazione e di gestione (MOG) idoneo ad avere efficacia esimente della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni, deve essere efficacemente adottato ed attuato assicurando un sistema aziendale per l’adempimento di tutti gli obblighi giuridici relativi.

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